右心房长期负荷过重,压力增高,可导致右心房肥大,反应在
心电图上为p波振幅增高,
P波时限正常或无明显延长。
主要表现
心房肥大多表现为
心房的扩大而较少表现
心房肌肥厚。心房扩大引起心房肌纤维增长变粗以及房间传导束牵拉和损伤,导致整个心房肌除极综合向量的振幅和方向发生变化。心电图上主要表现为P波振幅,除极时间及形态改变。
心脏是一个泵血器官,会伴随着人的年龄而老化,当然也会出现器质性的病变。老年人的脏器功能衰退,血管弹性减弱,血压增高,心脏后负荷增加,如果伴有心肌梗塞的话,冠状动脉供血不足会更严重,
心脏泵血功能减退,这时候,心肌纤维会代偿性的增厚,久而久之就会出现心房增大,心房增大是心功能减弱的表现,具体程度视临床而定。
心向量图改变
右心房肥大时,P向量环的主要改变是环体向右前下方明显增大。额面P环较正常更偏向下方,呈柳叶状,逆钟向运转最大向量在+75°以右,但很少超过+90°,几乎平行于aVF导联轴,致使aVF导联P波异常高耸,有时可高达0.5mV以上。同理,P环的最大向量与II、III、导联轴的方向接近平行,因此II、III导联P波也异常高耸。P最大向量环与I、aVL导联轴几乎垂直,所以,I、aVL导联P波很小,有时呈双向或倒置。在横面上,P环的主要变化是向前方增大,P环的最大向量与V1、V2导联轴的方向接近平行,而与V5、V6导联轴的方向接近垂直。因此,V1、V2导联P波直立高耸,而V5、V6导联P波较低平。此类P波改变,多见于
慢性肺源性心脏病、肺动脉高压患者,因而称为“肺型P波”。
心电图表现
1.P波电压增高 II、III、aVF导联出现高而尖的P波,振幅大于0.25mV(国外有的学者以0.20mV作为诊断标准),称为“肺型P波”。在
慢性肺气肿合并右房肥大时,QRS电压降低,P波电压也相应降低。因此,此种患者II、III、aVF导联的P波电压多达不到0.20~0.25mV的诊断标准,此时只要P波呈尖峰状,其电压达到同导联R波的1/2时即应考虑右房肥大的存在。I、aVL导联P波低平或倒置。
在V1~V2导联,P波振幅≥0.15mV(有的作者认为≥0.20mV为诊断标准),有作者分析,发现PV2振幅≥0.15mV时,其诊断敏感性超过PII≥0.25mV。V1导联有时可出现先正后负的双向P波,其起始正向波高而尖。V4~V6导联P波可呈双峰型,第一波峰大于第二波峰。
某些
先天性心脏病如
法洛四联症、房间隔缺损等均可发生右房肥大,称为“先天性P波”。其心电图特点是尖峰状P波出现于I导联,I导联的P波高于II、III导联。胸前导联P波的改变与典型“肺型P波”一样,尖峰状P波出现于V1、V2导联。2.心房复极波异常改变 右房肥大时由于心房除极向量增大,心房复极向量(Ta波)也随之增大,其方向与P波相反,表现为PR段轻度下移。
3.P波时间 在各个导联上,P波时间一般均不超过0.10s。因为右房开始除极较早,即使除极时间延长,也不会延长至左房除极结束之后。
诊断标准
1.PII、III、AVF≥0.25mV,PV1、V2≥0.15mV。
2.P电轴右偏,+75°~+90°。
3.P波时间不延长。
4.V1导联R/S≥1(无右束支阻滞)。如果增加V1导联R/S>1这一指标,可明显增加上述诊断指标的特异性。
鉴别诊断
1.心房梗死 心房梗死时可出现P波高大增宽、变形,但心房梗死均并发于心室梗死,故心电图出现
心肌梗死图形,另外,心房梗死可出现PR段抬高或水平型下移,此种图形罕见右房肥大。
2.
低钾血症 低钾血症可出现P波增高变尖,但同时出现U波增高、TU融合,T波低平、倒置,ST段下移等。
3.一过性“肺型P波” 急性右室梗死、肺栓塞由于右房压力增高,可出现一过性“肺型P波”。此外,
心动过速、
交感神经兴奋、深吸气及屏气动作等使胸腔内压力增加等也可引起P波电压一时性升高。结合临床表现,上述情况不难识别。
4.间歇性右房内阻滞 有时“肺型P波”,可在同一份心电图内间歇出现,多见于心率增快时。这显然不能用右房肥大或右房负荷增加解释。最可能的机制是由于间歇性右房内阻滞所致,属于3相房内阻滞的范畴。
5.假性“肺型P波” 有时左房肥大在II、III、aVF导联P波高而尖,酷似“肺型P波”。仔细观察可发现P波起始向量(第一波峰)并无增大,而是终末向量(第二波峰)增大,另外,V1导联终末负向波十分明显,PtfV1绝对值≥0.04mm·s。此类患者多半患有高血压病,心电图还可出现左室肥大。
临床意义
右房肥大的心电图改变必须结合临床考虑。如果患者有先天性心脏病(如
房间隔缺损、
法洛四联症、
肺动脉狭窄)或
慢性阻塞性肺气肿、肺心病等,“肺型P波”的出现往往提示右房肥大和/或右房负荷增加,经有效的治疗后,P波电压可能降低,甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、
呼吸困难、心电图出现“肺型P波”,提示肺栓塞、右室梗死等,需要对合心电图其它改变和临床资料进行判断。如果患者无引起右房肥大的病因,也无任何症状,不能因为P波电压增高而轻易下右房肥大的诊断,应根据具体情况采用其它检查技术 除外或确定右房肥大的存在。最后,应注意的是某些
甲状腺功能亢进患者可出现典型的“肺型P波”,应注意鉴别。
评价
根据P波高尖和电压增高诊断右房肥大有一定参考价值。近年来,国内外许多作者采用
超声心动图与常规12导联心电图对右房肥大诊断的敏感性和特异性作了细致的分析比较。Jeffrey等于1994年对100例不同程度右房肥大病例及25例正常人进行对比检查,提出右心房肥大的主要心电图改变应是V2导联P波≥0.15mV,额面QRS电轴>+90°,V1导联的R/S在无右束支阻滞时大于1,其敏感性为24%~35%,特异性为100%。心电图出现“肺型P波”者并不一定存在右心房肥大,另外,在阻塞性肺部疾患(肺气肿、哮喘病)、
肺动脉高压、先天性心脏病(房间隔缺损)等病变时,P波可以正常。由此可见,心电图出现典型“肺型P波”与右心房肥大并无良好的相关性。由于右心房肥大时常伴有
右心室肥大,故判断右心房肥大时,应结合右室肥大的心电图诊断条件,其敏感性与特异性均增高。