四诊诀微
清代林之翰所撰的中医书
中医书籍名,清代林之翰所撰,是论述中医望、闻、问、切四诊的专书。林氏强调四诊在临床上同等重要,不可偏用某诊而忽视其他三诊,认为“四诊为歧黄之首务,而望尤为切紧”。对四诊的论述,他不但重视一般规律的阐述,而且重视鉴别诊断。
脉象介绍
对于迟数脉意义的解释
“以至数为论”是目前公认的说法。比如《濒湖脉学》云:“迟脉,一息三至,去来极慢。”后世一般解释为“脉来缓慢,一息脉动三至,即一分钟不满60次”。
关于迟数脉的脉象意义
前人之书也有很多记载。仍以迟脉为例,《脉经》云:“呼吸三至,来去极迟”。滑伯仁曰“以至数言,呼吸之至,脉仅三至”。张璐指出“呼吸定息,不及四至”。《四言举要》亦云“三至为迟,六至为数”。从古人的记述来看,迟数脉的确定主要是以至数为标准的。但若仅以至数分,就有一些问题难以解释。比如迟脉,就寸关尺分部来说,各脉书皆有寸迟,关迟,尺迟之说。《濒湖脉学》中曰:寸迟必上焦寒,关主中寒痛不堪,尺是肾虚腰脚重,溲便不禁疝牵丸。其意是说上焦有寒者,寸脉可迟;关主中焦,关迟为中焦有寒;尺迟为寒焦或肾虚不固。《诊家正眼》曰:迟脉主脏,其病为寒,寸迟上寒,心痛停滞,关迟中寒,症结挛筋,尺迟火衰溲便不禁,或病腰足,疝痛牵引。而寸关尺三部乃一脉相承,各部脉跳动次数是绝对一致的,怎么可能出现某一部独迟,独数呢,因此,以至数作为确定脉的迟数的主要标准一说应有待商榷。
文献解释
迟数脉寸关尺分部的记载
再查找一下古代的文献,也会发现很多关于迟数脉寸关尺分部的记载。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》有“寸口脉数而迟,关上小紧数”。《伤寒论》第50条云“脉泻紧,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也”。此外还可举出很多例子。因此,我们可以推断,仅以至数来判断脉的迟数的说法,并非古人本意。
既然无论从理论上分析,还是验之临证,寸关尺三部脉律不一致都是不可能出现的,那么,古人迟数脉分部的说法又如何解释呢?我们不妨从迟数脉的脉象,即“去来极慢”和“去来促急”的意义上找到突破点。
脉迟缘于气血运行的迟滞
而导致气血运行迟滞的原因,不外乎正气虚衰,气血不振,或邪气阻滞,气血不得畅达,因此导致脉的去来迟慢。再看《脉经》之原文:“迟脉,一息三至,去来极迟。”把重点放在这“去来极迟”四字上,便会有一些新的想法产生。古人不仅以“一息三至”强调了它的至数,更以“去来极迟”强调了它的脉象。脉的搏动除脉率缓慢,一息三至外,每次搏动都具有来去迟慢的特点,这才是迟脉脉象会义的关键所在。
就数脉而言
与迟脉是一至的。一息五至是它的一个因素,更重要的是,必须同时兼有脉的来去急促《脉经》中的数脉“去来促急”也突出了以象论脉的特点。
我们在平时的实践中也会有所体会,有些人脉率并不低,每分钟70次左右,但是脉却来去迟慢,可清晰地感觉到其起伏的迟滞之感,有些人脉率较快,若按“一息五至”的标准已属数脉,但并无来去急促、躁动之感,即无《内经》“脉流薄疾”之象,仍为和缓有力的有神之脉。并且,运动员及经常锻炼的人脉率亦较低,但他们的脉象当然不能算作迟脉,这就是因为,这样的脉其脉率虽低,一息三至,但其脉和缓有力,并无迟脉之来去迟慢之象。
迟数脉的特征
因此,迟数脉的特征,至数固然为一主要方面,而脉象也具有非常重要的意义。
且临床上,究竟一息三至或一息四至,有时难以准确的界定。若以一分钟是否满60次来作为标准。那么其上下值又是怎样定义的?因此,确定迟数脉应充分考虑脉象的意义。
那么这样,上面的问题就可以得到一个比较合适的解释,如《伤寒论》“假令尺中迟者不可发汗……”一条,可释为尺中脉独来去迟慢而无力,为血虚,不能鼓动脉搏,营血不足,故不可发汗。
脉象
因此说,即便脉来一息五六至,但来去无迫急之感仍不可以数脉论;即使脉来一息三至,但来去无迟慢怠缓之感仍不能以迟脉论。所以,迟数脉的区分应首重脉象。这样搭脉上手后,首先确定其脉率,之后,体会其脉象的感觉,若三部皆去来迟慢或来去急促,则可定迟数,若仅单部脉来去有迟慢或急促之象。其它部脉脉象正常,则可确定为单部脉迟或单部脉数了。
另外许多医家还有这样的看法,即以至数确定为迟脉或数脉后,凡三部脉中较异于其他脉者即可定为某部的独迟独数,就是说如果三部脉中寸脉较关脉尺脉独大独小独浮独沉……就可确定为寸脉的迟数。《四诊抉微》即云:“三部本一气而动,迟则俱迟,数则俱数,又焉能分部以主病乎?曰:本一气而动之说甚善,但俱数之中,何部独有力,旧重北部作热论;俱迟之中,何部独无力,旧重北部作寒论。”这种说法在临床上也得到很多医家的认同。
脉象的重要意义是不可忽略
总之,迟数脉除重脉率外,其脉象的重要意义是不可忽略的。因为临床上的情况往往非常复杂,如果在确定迟数脉时不考虑脉象的因素,确实会出现一些脉“迟”而不寒,“数”而不热,甚至是脉“迟”而反热,脉“数”而反寒的难以解释的情况。这些并非是所谓的“脉证不符”,脉与证是相符。“迟”而反热之迟脉必兼有躁动不安之象,如阳明腑实大承气汤证所见脉迟,为腹满便闭。里气不行导致的脉为之濡滞不利。此脉迟即非“迟之为寒”可比,必定是“按之有力”,且可见“薄疾之象”的。这更进一步说明了辨迟数脉需详辨脉象的重要性。
对脉学的学习,除迟数脉外,我也是遇到了其他很多问题。象濡脉为“泻而细软,按之渐无”,微脉为“浮而细软,若有若无,按之欲绝”。虽然两脉在文字上有所区别,但指下的感觉肯定是难以区分的。因此,我曾考虑是否濡脉不一定要强调形泻。而应以脉体柔和作为主要的辨脉依据。濡脉主湿证,湿盛者,大筋软短,血脉亦软,因此持之脉软。查考古书《脉经》中尚有软脉之称,曰:“软,一作濡,一曰细小而软。”《素问·平人气象论》云:平肝脉不断,软弱招招。临床上一些老师写处方时,也常濡软并称。不知将濡脉即作软脉是否能验之临床。
脉学的学习是应该以大量长期的临床实践为基础的,而笔者没有太多的实践积累,以上仅仅是在义诊和平时的学习阅读中自己的一点思考和体会,以及通过向老师请教得到的知识,希望能够同大家同探讨学习。
参考资料
最新修订时间:2022-10-14 19:44
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