大叶性肺炎（Lobar pneumonia），是肺炎的一种常见类型，常由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等细菌引起，由于致病病原体进入肺泡后，损伤肺泡壁引起局部炎症和肺实变，蔓延至整个肺叶或肺段出现炎症，因表现为大部分或完全性叶段均匀实变并伴充气支气管征，故被称为“大叶性肺炎”。

大叶性肺炎（Lobar pneumonia），是肺炎的一种常见类型，由于致病病原体进入肺泡后，损伤肺泡壁引起局部炎症和肺实变，蔓延至整个肺叶或肺段出现炎症，因表现为大部分或完全性叶段均匀实变并伴充气支气管征，故被称为“大叶性肺炎”。

大叶性肺炎常由肺炎链球菌引起，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌也可以引起，但较为少见。

受凉淋雨、疲劳、酗酒等引起免疫力低下的情况

致病病原体进入肺泡后，损伤肺泡毛细血管，引起充血水肿，大量浆液性渗出和炎性细胞渗出，肺泡腔内则充满纤维素及大量红细胞，肺泡换气和通气功能障碍，诱发低氧血症，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液成铁锈色。病变波及胸膜时则引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，并可随呼吸和咳嗽而加重。

大叶性肺炎病理分期通常分为以下四期

发病的第1～2天，病变肺叶肿胀，暗红色。镜下见肺泡间隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有大量的浆液性渗出液，其内混有少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液中常可检出肺炎链球菌。

一般于发病后的第3-4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称红色肝样变期。镜下见肺泡间隔内毛细血管仍处于扩张充血状态。

发病后的第5-6天，病变肺叶仍肿大，但充血消退，由红色逐渐转变为灰白色，质实如肝，故称灰色肝样变期。

发病后1周左右进入该期。此时机体的防御功能显著增强，病菌消灭殆尽。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，并释放出大量蛋白水解酶将渗出物中的纤维素溶解，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变病灶消失，病变肺组织质地较软。肺内炎症病灶完全溶解消散后，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物亦被吸收或机化。

大叶性肺炎起病急骤，表现为突发寒战高热、胸痛、咳铁锈色痰、呼吸困难、疲乏、烦躁谵妄、消化道症状如恶心呕吐腹泻腹胀，重症的患者可出现呼吸衰竭、感染性休克甚至多脏器功能衰竭等并发症。

突发寒战高热、胸痛、咳铁锈色痰、呼吸困难。体温可在数小时内升至39-40℃。

可伴随疲乏、全身酸痛、烦躁谵妄、消化道症状如恶心呕吐腹泻腹痛，重症的患者可出现呼吸窘迫、发绀、心率增快、血压下降、甚至多脏器功能衰竭等相关症状。

如果患者出现高热不退（＞24-48h）；明显胸痛，呼吸困难；呼吸窘迫，呼吸频率＞30次/分；咳嗽、咳痰持续 3 天未见缓解或逐渐加重等建议就医。

呼吸与危重症医学科；＜16岁的患者建议看儿科

①突发寒战高热、胸痛、咳铁锈色痰、或伴有呼吸困难

②病灶侧呼吸音减弱或闻及湿罗音，触觉语颤增强，叩诊可呈浊音

③血常规提示白细胞总数增加，中性粒细胞比例达80%以上

④胸部X线或CT呈现为叶段分布的大片实变影。

以上第④条+①-③中任意一条通常可拟诊为“大叶性肺炎”

通常需要明确感染的病原学，除常见细菌感染外，还要除外可表现为叶段实变的其他感染病原，如腺病毒、奴卡菌、真菌等。其他需要鉴别的疾病还包括肺不张、阻塞性肺炎、干酪样肺炎、支气管肺炎等。另部分表现为大叶性实变的非感染性疾病还有机化性肺炎、系统性血管炎、结缔组织病累及肺脏、肺癌、淋巴瘤等。

抗感染、止咳化痰、退热、脏器功能维护。

急性期治疗

抗感染、止咳化痰、退热

一般治疗

休息、避免劳累，卧床休息，清淡易消化饮食，摄入足够蛋白质，鼓励饮水。如患者胸痛剧烈可考虑适当使用镇痛药，但需注意部分镇痛药有退热作用，可能导致患者脱水，需谨慎使用。如果患者出现呼吸急促，紫绀或SpO2＜93%，建议吸氧治疗。

首选青霉素类抗生素、如果青霉素过敏或不耐受，其他抗生素如头孢类、喹诺酮类、大环内酯类等也可作为次选。疗程通常为热退后3天。如初始治疗效果不佳，可参考痰培养+药敏结果选择合适的抗生素。

高热时可先物理降温，慎用退热药物，如体温超过38.5℃且物理降温难以退热，可考虑退热药物治疗，如布洛芬、泰诺等，但需注意补水，避免脱水的发生。咳痰显著的患者可辅助祛痰药物，如乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、桉柠蒎等，慎用镇咳药物。老年咳痰能力差的患者，可考虑雾化化痰药物协助排痰。痰少，咳嗽剧烈的患者可考虑右美沙芬、复方甲氧那明止咳治疗。

本病一般无需手术治疗。如合并脓胸等并发症，可能需要外科胸腔引流。

中医治疗暂无循证医学证据，建议到正规医院，根据中医辨证论治进行治疗。

自然病程约1-2周，有效抗生素使用情况下，体温多在1-3天内下降。大叶性肺炎总体预后良好。

如及时接受正规治疗，大叶性肺炎可以痊愈。

大部分患者仅表现为肺炎。少数患者可能合并呼吸衰竭、感染性休克甚至多脏器功能衰竭。

机化性肺炎、脓胸、呼吸衰竭、脓毒症、脓毒性休克甚至多脏器功能衰竭。

大叶性肺炎的预防措施包括

患病后及时关注症状的变化，如果症状进行性加重需及时就医。抗感染药物的使用需要遵医嘱，避免自行加减量、加减疗程或停用。

抗生素是治疗大叶性肺炎的主要手段，但细菌对现有抗生素的耐药性不断增强，目前，研究人员正在寻找具有广谱抗菌活性、低毒性和高生物利用度的抗生素。此外，还有针对肺炎链球菌的抗生素正在研发中。

疫苗是预防高危人群发生大叶性肺炎的最有效方法之一。目前，已经有多种针对肺炎链球菌的疫苗上市，如PCV13、PPSV23和PCV101等。然而，这些疫苗并不能完全覆盖所有导致大叶性肺炎的细菌，因此科学家们正在研究新型疫苗，以扩大其保护范围。例如，研究人员正在开发一种针对肺炎克雷伯菌的疫苗，这种细菌在发展中国家的大叶性肺炎患者中较为常见。

生物制剂是一种通过激活或增强人体自身的免疫系统来对抗病原体的药物。目前已有的生物制剂如干扰素、白细胞介素和单克隆抗体等疗效有限，且可能引起严重的副作用。因此，科学家们正在研究新型生物制剂，如针对肺炎链球菌的单克隆抗体疗法。

基因疗法是一种通过修复或替换异常基因来治疗疾病的方法。近年来，基因疗法在治疗大叶性肺炎方面取得了一些进展。例如，研究人员已经成功地将一种名为CRISPR-Cas9的基因编辑技术应用于治疗肺炎链球菌感染的小鼠模型。此外，还有一些基于病毒载体的基因疗法正在研究中，如使用腺病毒或重组腺相关病毒（rAAV）作为载体来传递抗肺炎链球菌的基因。

靶向治疗是一种针对特定分子或信号通路的治疗方法，旨在减少对正常细胞的损害。近年来，靶向治疗在治疗大叶性肺炎方面取得了一些进展。例如，研究人员已经发现了一些与肺炎链球菌感染相关的分子靶点，如Toll样受体、核因子κB（NF-κB）和磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）等。基于这些靶点的靶向治疗药物正在研究中，如针对Toll样受体的抗肺炎链球菌肽和小分子抑制剂等

研究人员已经发现了一些能够增强人体免疫系统对肺炎链球菌的清除能力的免疫调节药物，如白介素-7（IL-7）、白介素-15（IL-15）和白介素-21（IL-21）等。此外，还有一些基于免疫检查点抑制剂的免疫调节治疗方法正在研究中，如使用PD-1/PD-L1抑制剂来解除T细胞对肺炎链球菌的免疫抑制作用。

大叶性肺炎仍然是世界范围内的公共卫生问题。每年，全球有数百万人患上大叶性肺炎，目前针对大叶性肺炎的治疗进展包括新型抗生素、疫苗、生物制剂和基因疗法等。

参考资料：