护理文件书写_医学术语 - 线报百科mbji.cn

护理文件书写

医学术语

由于法律意识、自我保护的意识欠缺，老人个案护理文件书写不规范、不及时，就会导致医患纠纷现象的发生。护理员在工作由于法律意识、自我保护的意识欠缺，老人个案护理文件书写不规范、不及时，就会导致医患纠纷现象的发生。

操作程序

（1）收集个案的信息

1）一般资料

科区、入院编号、床号、姓名、性别、年龄、文化程度、籍贯、民族、婚姻状况、宗教信仰、家庭地址、联系人、入院日期、记录日期、记录人签名等。

2）客观资料

老人入院原因、健康状况、既往身体情况、精神状况、心理状况、老年起居状况等。

3）评估资料

身体评估、老年心理评估、日常生活情况评估。

（2）护理员要记录收集来的信息。

（3）护理员应根据收集的信息，找出护理问题并记录。

（4）护理员应制定护理计划，内容包括护理问题、解决问题的措施等。

（5）记录措施实施的情况及结果。

（6）记录老年人的反应，护理问题解决与否的效果评价情况。

（7）出院指导记录：从老年生活起居、功能锻炼、服药及注意事项等方面进行指导并做好记录。

注意事项

（1）个案护理记录可根据本单位工作人员配备情况制定切实可行的记录内容。

（2）记录频率可根据养老院老年人的健康程度确定。

（3）记录者应实事求是、认真书写，保证记录的真实、完整、可信。

（4）护理员在记录时，应采用蓝钢笔书写，不得涂改，记录者需签全名和记录日期。

参考资料

最新修订时间：2024-05-21 13:18

条目作者

概述

操作程序

参考资料