药学监护(Pharmaceutical Care， 简称PC)是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。（这些结果包括：治愈疾病；消除或减轻症状；阻止或延缓疾病进程；防止疾病或症状发生。）是药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及其家属） 提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务（包括药物选择、药物使用知识和信息）， 以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善和提高人类生活质量的理想目标。

美国Hepler 和Strand 两位教授于1990 年撰文首次明确了pharmaceutical care(PC)的概念, 1992 年美国医院药剂师协会(ASHP)正式提出将PC 作为药房工作质量标准, 要求医院药房将组织机构与业务实践进行相应改革。1993 年3 月,ASHP 及ASHP 教育与研究基金会召开专题会议, 就如何实施PC 进行了广泛和深入的讨论。1998 年3 月, 由美国药学会(APhA)组织, 加拿大、澳大利亚、新西兰及英国等国家药学会参与支持, 在美国举办了首届国际PC 专题讨论会, 交流PC 实践的进展情况。PC 的理念如今已得到了全球药学界的普遍认同。

Hepler 和Strand 两位教授1990 年在“ PC 中的机遇和责任” 这篇具有里程碑意义的论文中首次明确了PC 的概念,随后ASHP 在1993 年发表正式声明 , 明确提出药师的任务是提供PC 服务, 并将PC 定义为“ 为了获得改善病人生命质量的肯定结果而提供的直接和负责任的药物相关治疗” 。

此定义的涵义包括:①PC 是与药物治疗有关的服务。②在PC 的实践模式下, 药师与病人间为直接的医患关系, PC 是药师直接提供给病人的服务, 就像内科诊疗、牙科诊疗服务形式一样, 是一对一、面对面的服务。③提供PC 的目的是实现肯定的治疗结果, 包括:治愈疾病;消除或减轻疾病症状;阻止或延缓疾病进程;预防疾病或症状发生, 最终达到提高病人生命质量的目的。④实施PC, 要求药师承担对药物治疗结果应负的责任。⑤在PC 的实施过程中, 药师必须与其他医务人员(如医生和护士等)密切合作, 共同设计、实施和监测治疗方案, 最终获得提高病人生命质量的肯定结果。

PC后来又被重新定义为 :“ 一种执业者(药师)对病人药物有关需要承担责任并为满足这些需要负责的业务实践。” 新的定义中PC 基本含义并没改变, 只是更加强调药师对病人的责任, 另外突出强调PC 是一种专业性实践, 如同其他医疗执业者的实践, 只不过PC 实践内容是识别和解决药物治疗有关问题。

2.1药害的教训

19 87 年美国药品与食品管理局(F D A ) 收到L Z万例A D R 致死与15万例A D R 人院报告, 药害的严酷现实引起巨大社会反响, 加上对药害历史的回顾, 促成了P M C 的发展。本世纪西方国家重大药害已报道16 起, 至少死亡2 万余人, 致残1 0 0余人。药害的教训促成以美国为代表的现代药品管理法规日趋严格与完善。

2.2医药费的过度增长

近半个世纪新药、新疗法与药价增长1 0 倍以上, 医院常用药有千余种, 良莠混杂。最常见与威胁最大的疾病、小至伤风大至动脉硬化与肿瘤并无有普遍性的特效药。老龄化与保健长寿意识增强, 药物万能的误解与误导, 医院市场的失控, 使医药费飞涨成为世界性问题。诊断相关付费制度 或单病种药费限额,扩大限制性药品范围, 加强药费审计, 淘汰不良药品等控制药费开支的措施相继出台。

2.3学科的发展

医药信息学、计算机科学与自动化技术不断发展, 医院药学、临床药理学与临床药学、药物流行病学、药品经济学由此获得巨大进步.尤其是以广大用药人群为对象、以流行病学方法为手段、以推动药物评价与合理用药为目标的药物流行病学的发展, 要求广大药师参与A D R 监察, 及时发现药效问题. 没有广大药师的负责任的参与, 对广大人群用药效应的观察决非少数药物流行病学工作者所能胜任, 许多药物由于没有流行病学手段评价其药效, 其严重毒副作用往往经历十年、数十年以至上百年, 使无数用药者致死致残之后才被取缔, 教训是十分深刻的。当前, 对治疗指数小的药物开展治疗药物监测, 做到个体化用药; 以大城市中心医院为依托的药品不良反应监察网络初步建成, 药库管理与发药自动化系统逐渐被广泛采用, 合理用药咨询系统不断完善, 为P C 的推行打下了科技与应用基础。

2.4医院管理的进步

合理用药在发达国家的医院质量/ 医师工作评鉴中已有举足轻重的份量. 我国正在推行的医院分级管理标准中,贯彻执行药品管理法, 开展治疗药物监测, 制订抗生素使用管理办法, 注重药物相互作用, 指导临床合理用药, 健全药事委员会等条款也体现了P C 的内容. 我国以大医院为依托而组建的一批临床药理基地和临床药学试点单位, 以及由此而成立的临床药理或临床药学科室, 对提高医疗质量、推动P M C 起到试点和示范作用。

2.5药房工作的改革

药品工业的社会化大生产使药房的调剂工作与内部制剂产销在发达国家逐步失去光采, 病人获得与使用药品日益方便, 药品信息与合理用药知识的不足成为突出问题。医院在信息时代成为知识密集部门, 医院药学成为信息密集型专业。当代药师的工作重点从以往的药品供、管、销转移到保障合理用药、减少药害、节约资源. 现代化提出了改革药房工作目标与结构的要求, 以达到实行P C的要求。

药师的一切活动都是为了病人的利益，通过提供药物治疗，使病人的健康和生命达到最佳的效果。为满足医疗卫生的需要，应与医师护士通力合作，最佳地利用有限的人力、物力资源，以最少的花费达到最佳的治疗，解决病人的与药物相关的问题（drug-related problem，简称DRP）。药学监护在具体实践中包括面向病人和面向社会两个方面，要参与制订药品监督管理方面的政策，制订处方指导原则，制订治疗的指导原则，开展药物经济学、药物流行病学等方面的研究。医院药师的工作方式将发生改变， 他们不仅仅是调制药品， 而是要与医生、护士一起直接面向病人，参与治疗，指导用药，工作在临床第一线。

3.1与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，明确治疗目标，为这一目标设计药物治疗方案（即个体化用药）， 监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合评价，发现和报告药物过敏反应及副作用， 最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。

PC不仅涉及药物治疗（实际提供药品）， 而且涉及每个病人的药物治疗决策。不光决定是否用药，而且判断药物的选择、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药有关的情报和咨询服务。药师必须综合、分析信息，根据与其他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和医生提出的治疗观点拿出用药方案。

3.2综合管理所有的PC所必需的资源（包括人和药品）。药物使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导，提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务， 包括用药教育、临床治疗会诊等。

3.3保证合理用药，即安全、有效、经济的用药，根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况，选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。

药师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效安全，使用价格适宜；④剂量、用法、疗程妥当（依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程）；⑤用药对象适宜（无禁忌证、不良反应小）；⑥调配无误；⑦病人遵从性良好。

3.4建立病人用药档案，对病人生活质量的评价。根据WHO对健康的定义，采用通用量表和特殊量表，健康问卷和健康效用测量方法，健康效用指数等，对病人生活质量作出客观和主观的评价。

4.1 　合格的药师

提供PC 的药师必须具备的条件:①具有丰富的药剂学及临床药理学知识和相关专业技能。②具有较强的责任感和事业进取心。③具有合作精神, 能够与病人及其他相关专业人员(如医生和护士)建立良好合作关系。④具有一定管理能力, 能够集中并管理好提供PC 服务必需的各种资源, 以实现PC 的目标。

4.2 　记录文件

记录文件可提供在监护方面所获得结果的证据, 内容包括所有用药记录(包括OTC 药物)、制定针对病人和药师的监护计划和对治疗结果的评价等内容。它也是评价药师工作, 提供报酬或奖励的依据。实施PC , 还必须有相关资源条件的支持, 包括人力、教育和信息资源(书籍, 期刊, Internet等药学情报便捷检索系统)以及药师提供PC 服务的工作场所及条件等。

4.3管理制度

国家卫生行政管理部门对PC 实施的必要性要有足够的认识, 应建立相应管理制度来进行支持。确立PC 实践在病人治疗中的作用和合法地位, 强化药师在病人监护中的责任。

4 .4 　评价系统

需要建立对PC 实践进行评价的评价系统, 对PC 实践中病人治疗的情况进行评价, 另外对药师所提供服务的成效和对PC 实践的管理情况进行评价。

4.5 报酬补偿制度

报酬问题是实施PC 中的一个重要问题。药师过去主要通过药品及与之相关的活动(如购销、配方等)取得报酬。在开发PC 实践并正式实施以后, 必须建立相应的报酬补偿制度, 报酬标准可参考药师每日监护病人的数量、接触病人时间及解决的问题等指标考核。而具体由谁为PC 执业者付酬, 参照国外办法, 可由医疗机构、医疗保险公司、制药公司或病人支付。

药学监护在发达国家受到高度重视，从实践情况看，效果是很明显的。

首先，它促进了药物的合理使用，提高了药物的治疗效果；

其次，减少了药物的不良反应，能够预防某些药源性疾病的发生；

第三， 病人的疾病得以治愈，病症得到消除或减轻，从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的；

第四， 由于大幅度减少或杜绝了不合理用药，节约了药物资源，因而降低了医疗费用；

第五， 提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象，同时也增加了药师的收入。

中国临床药学工作起步较晚，有些医院虽然也开展了临床药学工作，但仍停留在实验室或信息资料收集阶段，至于药学监护工作则处于宣传时期。但是，中国不合理用药现象比较普遍，某些基层医院不合格处方高达60%以上，问题十分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。随着中国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加，可以预见，药学监护必将在中国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。

我国PC状况

药师在药学监护中起着非常重要的作用， 而我国在对药师进行药学监护的教育、培养上还处在初级阶段，也缺乏法律法规对药师在临床诊疗中的作用进行规定。目前很多医院中药师的职责仍仅限于配药、发药。尽管已经有一些医院开展了临床药师参与临床药物治疗的工作，但数量较少，

我国尚缺乏这方面的制度，尤其缺乏如何科学评价药学监护结果和对患者治疗影响的标准，以及药师在临床监护中职责的规定。我国已开始推进执业药师的立法，相信随着法律法规的逐步完善，我国的药学监护水平也能有相应的提高。药学监护在美国等发达国家的发展已经比较成熟，应用广泛，能够显著减少用药差错，提高合理用药水平，已经成为医院药学发展的趋势。相信随着我国医药卫生事业的进一步发展和改革、医药卫生水平的不断提高，药学监护必将在我国医药界逐步开展。通过借鉴国外药学监护发展的经验并结合自身实际情况，逐渐缩小我国的药学监护水平与发达国家的差距，形成蓬勃发展的新局面

在我国对于PC 概念的理解就存在着很大的意见分歧, 将PC 译为“ 药学监护” 、“ 药学服务” 、“ 药疗照顾” 、“ 药疗保健” 、“ 药学保健” 等, 对PC 的翻译目前尚无权威定论, 可以进行讨论, 保留争议, 但对其涵义的理解必须形成共识, 有些人认为PC 是药师除配方以外的所有业务内容, 也有些人认为PC 是药师向病人提供药物咨询, 这些都是误解, 甚至有些人认为PC 属于临床药学的工作内容, 这种认识也是不正确的。

在我国, 尽管有些医院已开展了包括药物咨询、治疗药物监测(TDM)、临床药动学研究、ADR 监测等临床药学工作, 也有少数药师参与临床查房, 但这些工作与实际意义上的PC 实践有很大差别。PC 是对整个药物治疗过程的监护,在PC 模式中, 药师与医生、护士是密切的合作关系, 药师的服务与医生的诊疗服务相同, 都属于专业性服务, 不同之处在于药师职责是诊断并解决与药物治疗相关的的问题。目前由于缺乏制度与组织机构的保证以及药师与医护人员交流的必要渠道, 药师不易获得病人临床资料, 难以参与病人的药物治疗决策, 不能发现药物治疗中存在的问题, 也就不能在预防和解决这些问题方面发挥作用。

现有的医疗体系高度分工，门诊病人和住院病人的医疗分属不同部门，药剂科也将药师分为制剂、调剂、临床，各司其责，互不相干，而PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系，必须改变这种分工。

⒎4.1　医疗信息不足　向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件（既往病史、病程记录、治疗单等），但药师往往不易得到这方面的信息，因此，开展PC工作要解决医疗信息的共享问题（简述电脑无纸化管理及局域网加以实现）。

⒎4.2　药师缺乏编写医疗文件的经验　药师应当为每位病人建立正规的药历，详细记录病人的药物治疗情况（用药时间等）和用药前后化验的结果（疗效与反应等），但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。

医院药师的传统任务主要是，采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可条件下，开展职权范围内的业务活动（如药品管理法、医院药剂科管理条例）。推行PC业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文（简单介绍国外有关法规如医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任，把药师的职责、 任务， 地位用法律形式确定下来，）。PC工作在中国还处于宣传阶段，没有制度，尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准，用来衡量药物应当产生的结果，以及对病人生存质量的影响， 即考察开展PC的真正价值，药师应当参与制订临床药物治疗标准，明确规定合理用药适应证、剂量和应该达到的治疗效果。

开展业务活动必然会增加基础设施，人员、场所、仪器设备、活动经费的投入，PC的开展增大医院财力投入，且无法收回。当然随着法规、制度等的出台，相信这些问题会得到妥善的解决。

开展PC绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的，必须是：药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系，整体配合，首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医生的传统观念认为，他们才是治疗结果的主要责任者，药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题，可能会引起医生的反感和抵触，这样医生可能是反对药师直接干预病人治疗的最大阻力。另外，护士也会对药师出现在治疗现场不适应。一个单位临床药学开展成功的，这方面障碍会大为减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面的责任， 重视PC活动，对医院其它医务人员改变观念有潜移默化的影响。还有一点必须指出， 药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务，而是对其工作的补充，不了解这一点就免不了会与医护人员发生职权范围的争执。

7.1加强对PC 的认识

首先要走出理解上的误区, 完完全全地领会PC 的真正涵义, 才能使PC 在我国顺利实施。PC 是一种全新的药学实践模式, 是真正意义上面向病人的服务。只有大家取得共识, 才能齐心协力探索实施。

7.2加大宣传力度

PC 概念传入我国已有几年时间, 但尚未得到全社会的普遍认识, 包括医疗机构管理人员、医疗保险单位、医护人员和病人, 甚至大部分药师, 必须加大宣传力度。药学学术组织应有紧迫感, 要通过各种途径向全社会进行宣传。药师自身也必须转变观念, 接受在病人药物治疗中应负的责任, 他们应该认识到只有提供PC 服务才能真正提高药学专业和药师的社会地位。通过宣传, 使有关各界充分认识药师在病人药物治疗中的作用和实施PC 能够给病人和社会带来的益处。

21世纪药师的基本任务就是实施PC。许多药学领域的领导者已经接受了PC的概念，并且正在计划和实施使药房从单纯的调配功能向临床专业的转化。未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低因药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得健康幸福。