11·22朔州企业闭墙窒息事故是指2022年11月22日在
山西省朔州市的中煤平朔集团有限公司井工三矿发生的事故。
事件背景
经初步分析认为，该起事故主要原因是1名工人擅自进入工作面辅运巷密闭墙内晕倒，附近作业的3名工人盲目施救导致窒息，共造成4人死亡。详细原因正在进一步调查。
事故经过
2022年11月22日9时33分，位于山西省朔州市的中煤平朔集团有限公司井工三矿发生一起事故致4人死亡。事故发生时，井下1名工人擅自进入一处回采工作面辅运巷正在施工的闭墙，导致窒息晕倒，另外3名工人在进入闭墙施救过程中晕倒。随后，煤矿人员佩戴自救器立即对4人展开救援。10时10分，4名人员被抢救升井后，立即被送往医院进行抢救。16时20分，4人经抢救无效死亡。
事故伤亡
2022年11月22日，该事故致4人死亡。
调查报告
山西朔州中煤平朔集团有限公司井工三矿“11·22”较大瓦斯（窒息）事故调查报告
2022年11月22日9时许，中煤平朔集团有限公司井工三矿（以下简称井工三矿）34204工作面辅运巷Ⅱ段切眼巷口北侧 5m密闭墙施工处发生一起较大瓦斯（窒息）事故，造成4人遇难，直接经济损失652.93万元。事故发生后，矿方迟报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规和有关规定，国家矿山安全监察局山西局组织朔州市人民政府及朔州市应急管理局、市公安局、市总工会等部门，于2022年11月25日成立了中煤平朔集团有限公司井工三矿“11·22”较大瓦斯（窒息）事故调查组（以下简称事故调查组），聘请专家参与，同时邀请山西省监察委员会派员（山西省监察委员会指派朔州市监察委员会派员），对该起事故展开调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、模拟实验、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报情况，认定了事故性质、责任和迟报责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：
一、事故单位概况
（一）井工三矿
1.基本情况
井工三矿隶属于中煤平朔集团有限公司（以下简称平朔集团），位于平朔矿区西北部，朔州市西北约28km、井坪镇东北约6km处，地处朔州市平鲁区向阳堡乡、榆岭乡境内。矿井于 2004年3月开始筹建，2007年1月26日开工建设，2010年1 月通过国家能源局组织的竣工验收投入生产。
矿井井田面积19.2256km2，批准开采4#、9#、11#煤层，煤层平均厚度分别为10.45m、11.79m、3.15m，剩余开采储量16030.12 万吨，核定生产能力1000万吨/年，剩余服务年限16年。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，现开采4#、9#煤层，均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。
2.管理机构及人员情况
井工三矿设矿长、党委书记、纪委书记、安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长、总工程师、通风副总工程师兼矿长助理、采掘副总工程师、防治水副总工程师、安全副总工程师、工会主席各1人；机关职能科室9个，分别为党群工作部、政务人事部、经营管理部、机电管理部、安全监察部（职业健康办公室）、调度室、生产技术部、地质测量部（探放水队）、通风队；生产辅助队组3个，分别为机电队、运转队、辅运队；采掘队组6个，分别为综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队、综掘三队、综掘四队。
3.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码91140000MAOGTWW6XR，营业期限2016年4月18日至2023年12月31日。
《采矿许可证》证号1000000620127，有效期限2006年11 月14日至2036年8月30日。
《安全生产许可证》编号（晋）MK 安许证字〔2022〕 FPLJ036YY1B1，有效期限2022年7月22日至2025年8月18 日。
主要负责人苏坤《安全生产知识和管理能力考核合格证》证号32032219801014731X，有效期限2022年5月31日至2025年
5月30日。
井工三矿属证照齐全有效的正常生产矿井。
4.主要生产系统情况
矿井共布置主斜井、副斜井、进风斜井和回风立井4个井筒，所有井筒都兼做安全出口。矿井在9#煤层布置主水平，4#煤层设辅助水平。9#煤层布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷，每条大巷与相应井筒相连形成系统；4#煤层布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷，辅运大巷通过暗斜井与9#煤层辅运大巷相连，主运大巷通过4#-9#煤层煤仓形成运输系统，回风大巷与回风立井相连形成通风系统。井田共划分三个采区，现开采二采区，该采区布置34203综放工作面、39204综放工作面、34204Ⅱ段跳面安装工作面，34205备用工作面；布置39205辅运巷、39206辅运巷、34206辅运巷、34206主运巷四个掘进工作面。另三采区布置东坡向斜轴部排水泵房4#煤层进风巷、9#煤层进风巷（反掘）两个开拓工作面。
矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，主斜井、副斜井、进风斜井进风，回风立井回风。矿井总进风量
14652m3/min，总回风量14863m3/min。回风立井装备2台FBCDZ №37型轴流对旋式风机，一用一备。采煤工作面采用全风压U 型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
矿井在回风立井工业广场设有一座35/10kV变电站，双回路供电，一路电源引自向阳堡220kV变电站，另一路引自木瓜界 110kV变电站。四趟10kV高压电缆通过钻孔敷设至井下中央变电所，再向各采区变电所、采掘临时变电点供电。
运煤系统采用胶带输送机运输，原煤通过各顺槽—各主运大巷—主斜井及地面胶带机落入木瓜界选煤厂原煤仓。主运输系统全长7380m，综合运输能力2700t/h，远程集控。辅助运输采用无轨胶轮车、单轨吊运输。
矿井安全监控系统型号为KJ95X，安设分站36台，各类传感器318台；人员定位系统型号为KJ69J，安装监测分站27台，定位接收器78台；建有调度通讯系统、语音广播系统和KT28D 矿用无线通信系统（4G系统）等通讯系统；在东翼辅运巷建有容纳100人的永久避难硐室；压风自救系统由设置在主井工业场地8台MH-200型空气压缩机为井下提供压缩空气；供水施救系统由地面主井工业广场2×4000m3蓄水池通过主斜井2路供水管路敷设至井下。
（二）平朔集团
1.基本情况
平朔集团是中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤能源集团公司）的下属企业，前身是1982年创建的平朔煤炭工业公司，1997年6月并入中国中煤能源集团公司，2008年8月注册成立中煤平朔煤业有限责任公司，2012年8月更名为中煤平朔集团有限公司。现有3座露天矿、6座井工矿，核定生产能力9250 万吨/年。
2.安全管理机构及人员情况
平朔集团设有党委书记、董事长1人，总经理、党委副书记、纪委书记、安监局局长、总工程师、总会计师各1人，副总经理4人。下设综合管理部室11个：办公室（政策研究室）、党委工作部（党委办公室）、财务资产部、人力资源部（党委组织部）、规划发展部、企业管理部、纪委、法律及合规部、工会、企业文化部（党委宣传部）、审计部；业务管理部室5个：安全监察局（安全管理部）、生产运营管理部、工程管理部、机电管理部、节能环保部；服务单位3个：地质测量中心、生产技术管理中心、教育培训中心（党校）。
3.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码9114060068020299H(1-1)，营业期限2008年8月25日至长期。
《安全生产许可证》编号（晋）MK 安许证字〔2021〕 FPSQ008YY1，有效期限2021年11月20日至2024年11月19 日。
（三）中煤平朔发展集团有限公司设备安装分公司
1.基本情况
中煤平朔发展集团有限公司设备安装分公司（以下简称设备安装分公司）成立于2009年8月，位于朔州市平鲁区安家岭矿区，主要业务范围是负责平朔集团井工矿综采工作面设备安装及调试、顺槽皮带安装及调试、综采工作面设备回撤、顺槽皮带回撤及其设备运输工作等。井工三矿34204工作面回撤安装工程由设备安装分公司负责。
2.安全管理机构及人员情况
公司设有总经理兼党委副书记1人，党委书记兼副总经理1 人，党委副书记、纪委书记、生产副总经理、机电副总经理、安全监察处处长（副总经理级）、总工程师、总会计师、总经理助理各1人。设有8个职能部室，分别为生产协调部、设备管理部、财务部、综合管理部、党群管理部、监督检查室、安全管理部、企业管理部。公司有6个项目部，其中第二项目部负责井工三矿 34204Ⅱ段切眼综采设备的安装调试工作，第三项目部负责井工三矿34204Ⅰ段综采设备回撤工作。第二项目部共配置61人，设有项目经理、支部书记、生产副经理、技术副经理、安全副经理、机电副经理各1人，其他各类工作人员55人。第三项目部共配置73人，设有项目经理、支部书记，生产副经理、技术副经理、安全副经理、机电副经理各1人，其他各类工作人员67 人。
（四）中煤平朔发展集团有限公司
1.基本情况
中煤平朔发展集团有限公司（以下简称平朔发展集团）是中煤能源集团公司的下属企业，2006年至2015年与平朔集团实行一套人马、两块牌子的运行模式，主要管理非上市资产。2016 年1月1日与平朔集团进行产业配置调整，独立运营，重点发展生产服务类非煤产业。2020年10月起负责能源综合服务产业的发展建设。
2.安全管理机构及人员情况
平朔发展集团设有党委书记、董事长1人（由平朔集团党委书记、董事长兼任），总经理（党委副书记）、总工程师、副总经理、总会计师、纪委书记各1人。下设部室11个：办公室（董事会办公室）、党群工作部、纪委机关、人力资源部、规划发展部、企业管理部、资产财务部、生产技术部、安全监察局、法律合规部、审计部；所属二级单位及企业20家。
3.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码91140600MA0LBD6E4G,营业期限长期。
《建筑业企业资质证书》编号D214102398，矿山工程施工总承包贰级，有效期至2024年1月30日。
《建筑业企业资质证书》编号D314102395，机电工程施工总承包叁级，有效期至2026年6月22日。
《安全生产许可证》编号（晋）JZ安许证字〔2019〕000404，有效期限2019年12月30日至2022年12月30日。
（五）新龙建设工程集团有限公司
1.基本情况
新龙建设工程集团有限公司（以下简称新龙公司）成立于 2011年7月，注册资本11188万元，公司地址为浙江省苍南县灵溪镇矿业科技大厦1幢2101室。在册员工6000余人，经营范围为矿山井巷采掘、土石方爆破、隧道开挖、机电安装、水利水电工程施工。
2.证照情况
《营业执照》统一社会信用代码913303275777346821（1/5），营业期限2011年7月4日至2031年7月3日。
《建筑业企业资质证书》编号：D233361731，矿山工程施工总承包壹级，有效期限2022年3月28日至2022年12月31日。
《安全生产许可证》编号（浙）FM安许证字〔2022〕CCI004，有效期限2022年7月29日至2025年7月28日。
3.新龙公司驻井工三矿项目部
新龙公司驻井工三矿项目部（以下简称新龙项目部）是负责井工三矿通防设施等相关工程的施工队伍，井工三矿编为“准备二队”。新龙项目部实际控制人韩利红由新龙公司出具项目部经理任命文件，负责项目部管理。韩利红借用其资质并按照工程款的1%支付给新龙公司管理费。该项目部未设置安全管理机构，由韩利红自行招聘95名人员，组建排水班、检修班等班组，其中40人由井工三矿通风队管理，工作由通风队安排。
4.相关工程协议情况
平朔集团（甲方）与新龙公司（乙方）签订了《平朔集团井工三矿通风、防尘、排水及临时排水点煤泥清理服务合同》（合同编号：SHJ〔2022〕030），同时签订了《安全生产管理协议书》，合同期限2022年6月8日至2023年12月31日，主要服务内容是井工三矿通防设施工程、防尘工程、排水工程及临时排水点煤泥清理服务。其中通防设施工程主要包括井下风门、调节风墙、密闭墙等通风设施的构筑、维护、拆除回收等工作。
二、事故地点及相关情况
（一）事故地点概况
事故发生在34204工作面辅运巷Ⅱ段切眼巷口北侧5m密闭墙施工处。34204工作面位于4#煤层二采区中部，西邻34205备用工作面，东邻34201工作面采空区。34204工作面切眼长240m，推进长度1434m，煤层平均厚度9.53m，采用综采放顶煤工艺，全风压U型通风，辅运巷进风，主运巷回风。2021年10月34204 工作面推进774m后遇断层群无法推进停采。停采期间，井工三
事故地点示意图矿报请平朔集团同意后，Ⅰ段工作面跳过260m断层带，布置Ⅱ 段切眼。
（二）34204工作面回撤安装工程情况
2021年12月26日，平朔集团（甲方）与设备安装分公司（乙方）签订了《井工设备安装业务服务协议》（协议编号：其他项目〔2022〕010），协议期限2022年1月1日至2022年12 月31日，由平朔集团设备租赁管理中心作为甲方代表，向乙方下达工作任务，进行考核监督，组织验收等工作。
2022年8月19日，设备安装分公司第三项目部开始筹备 34204Ⅰ段工作面的回撤工作，第二项目部开始筹备34204Ⅱ段工作面的安装工作，9月8日同时开工。10月1日至16日因疫情原因停工，16日中班复工，11月16日中班Ⅰ段工作面支架回撤完毕，开始回收辅运巷电缆、单轨吊、远程供液等设施，19 日夜班回收完毕。自20日起，第三项目部配合第二项目部在
34204Ⅱ段工作面开展设备及顺槽单轨吊安装等相关工作。
（三）34204Ⅰ段工作面封闭情况
34204Ⅰ段工作面主运巷设备回撤完成后，2022年11月1 日，新龙项目部在主运巷砌筑密闭墙封闭主运巷，Ⅰ段工作面通风调整为局部通风机压入式通风，回风进入Ⅱ段工作面切眼，局部通风机安装在34204工作面辅运巷400m处，至16日工作面支架回撤完毕，同日拆除了安全监测监控设备，17日夜班停止 34204工作面现场安全盯守，19日34204Ⅰ段工作面设备、材料全部回撤完毕，通风队于11月19日将砌筑密闭墙材料运到指定位置做施工准备。21日早班，新龙项目部将辅运巷风筒拆至 34204工作面辅运巷Ⅱ段切眼巷口北侧5m处密闭施工点，并开始施工密闭墙。
三、事故经过、应急处置及报告情况
（一）事故发生经过
2022年11月21日早班，新龙项目部密闭施工负责人李召瑞等6人在34204工作面辅运巷Ⅱ段切眼巷口北侧5m处砌筑密闭墙，砌筑至高度约1.53-1.90m（密闭墙中间低两边高）时沙子用完停工，并将风镐、铁锹工具藏在密闭墙内侧附近右帮，密闭墙前用铁丝悬挂“禁止入内”警示牌。升井后，李召瑞向通风队密闭班班长王斌汇报了密闭墙施工情况，随后王斌将情况汇报给通风队技术副队长张晋花（主持通风队工作）。因疫情等原因，人员短缺，中夜班未继续施工。
2022年11月22日早班，34204Ⅱ段工作面切眼及辅运巷区域有新龙项目部和设备安装分公司2个外委队组同时作业。
当日7时许，张晋花在监控班班前会上安排监控班班长侯茂当班将34204Ⅱ段工作面辅运巷局部通风机断电，并拆开其供电电缆。随后张晋花到密闭班与王斌主持召开班前会，当班出勤 20人，其中新龙项目部12人。会上，王斌进行了任务分工，安排新龙项目部李召瑞、苗继青、党金忠拆除34204辅运巷400m 处的局部通风机，孙胜海、张耀军、张正文拆除局部通风机风筒，徐创鹏、袁满贵、王振宇回收局部通风机电缆，吕济良、孙启荣、郝万华运沙子为密闭墙继续施工做准备，另外通风队8人进行其他辅助作业。会后李召瑞等12人分乘两辆胶轮车于8时26分、
8时37分许陆续进入34204辅运巷。
设备安装分公司当日18人开完班前会后也陆续入井，其中第三项目部生产副经理秦健、回撤队长于荣河带班，回撤队副队长韩晓军等7人在34204辅运巷吊挂单轨吊、整理电缆；金鑫鑫、白志红、杨大寨3人在34204辅运巷整理小滑车连接链，其余6 人做其他工作。
新龙项目部徐创鹏、袁满贵、王振宇到达34204辅运巷中部调车硐室后开始回收电缆；孙胜海、张耀军、张正文从局部通风机处开始拆风筒；李召瑞、苗继青拆风机；郝万华到超前支架前等运沙车，孙启荣、吕济良、党金忠继续向34204工作面Ⅱ段切眼调车硐室走。
8时50分许，党金忠走到辅运巷未完工的密闭墙施工处，去取藏在闭墙内的风镐。其后，吕济良发现党金忠躺倒在密闭墙内，随即出来喊附近作业的白志红、金鑫鑫、杨大寨赶到密闭墙处，吕济良未佩戴自救器跳入墙内将党金忠拖至密闭墙下将人往上托，杨大寨、白志红、金鑫鑫往外拽，尝试数次无果，吕济良让他们再找几个人过来帮忙，随后韩晓军赶来加入救援。救援过程中韩晓军、金鑫鑫未佩戴自救器跳入密闭墙内，和吕济良一同往上托党金忠，白志红和杨大寨往外拽，施救过程中吕济良先倒下，金鑫鑫、韩晓军相继倒下。白志红和杨大寨见状立即向外跑去求援，随后赶来的秦健等人戴上自救器跳入墙内尝试救援昏迷倒地的4人，也未成功。9时10分，现场救援人员电话向通风队汇报事故情况，同时找来工具将密闭墙中间拆出一个豁口，再次进入密闭墙将4人相继抬出，抬到超前支架处前分别进行胸部按压和人工呼吸。
（二）应急处置情况
9时22分，于荣河到Ⅱ段工作面切眼向矿调度室电话汇报事故情况。矿调度室接到电话后，立即通知调度室主任，并通知早班带班矿领导安全副矿长张志平到现场指挥救援，安排准备队立即派车入井接人，同时汇报矿长苏坤等矿领导。苏坤接到报告后下令立即启动应急救援预案，成立应急救援指挥部。9时37 分召请平朔集团应急救援中心支援，并通知井口急救站医生到井口待命。9时40分许两辆救援车（无轨胶轮车）到达事故地点，将4人抬上车后9时50分许到达副井口，后转送至平鲁区人民医院进行救治。11时许，4人经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
2022年11月22日9时许，事故发生。
9时22分，于荣河向矿调度报告事故情况。
9时54分，井工三矿向平朔集团报告事故情况。
17时14分，平朔集团向国家矿山安全监察局山西局报告事故。
18时05分，平朔集团向朔州市应急管理局报告事故。
事故发生后，井工三矿未按规定在1小时内报告事故，属迟报。
（四）应急救援评估
事故发生后，现场作业人员自保意识差，风险意识淡薄，自救互救、应急处置能力差，在未佩戴自救器的情况下，盲目进入 34204工作面辅运巷密闭墙内开展救援，缺氧窒息死亡，导致事故扩大。
井工三矿接到事故报告后，立即启动应急预案，积极开展事故抢险救援工作。在本次事故救援中，事故企业以及专业救援队伍均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。但仍然存在对生产安全事故报告的规定不熟悉、事故报告不及时等问题。
四、企业安全管理情况及存在问题
(一)新龙公司及新龙项目部安全管理情况及存在问题
1.安全管理情况
新龙公司（乙方）与平朔集团（甲方）签订的《安全生产管理协议书》规定，甲方对乙方的安全工作实行监督、检查，对乙方的安全工作统一协调等。乙方必须建立健全切实可行的安全管理规章制度，认真组织实施，设置安全管理机构，配备专门的安全管理人员，定期召开安全工作会议，经常进行安全检查，及时处理事故隐患，确保安全生产；必须建立完整的工作人员台账，经乙方法定代表人或授权人签字、并加盖乙方单位公章确认后报甲方备案。如发生人员变更，及时向甲方报告并更新台账报甲方备案。甲方根据乙方工作人员台账对进场人员进行准入管理；遵守甲方的各项管理规程和有关的规章制度，接受甲方统一体系建设、统一生产调度、统一安全培训、统一监督检查、统一考核奖惩的“五统一”管理；按照有关规定，对其管理、生产、特种作业等人员进行安全教育、培训取证，保证持证上岗作业，提供符合规定的劳动保护等。实际工作中，新龙公司及项目部均未按《安全生产管理协议书》规定执行。
2.存在问题
1人文盲。
(二)设备安装分公司安全管理情况及存在问题
1.安全管理情况
设备安装分公司（乙方）与平朔集团（甲方）签订的《安全生产管理协议书》规定，甲方对乙方的安全工作实行监督、检查，对乙方的安全工作统一协调等。乙方必须建立健全切实可行的安全管理规章制度，认真组织实施，设置安全管理机构，配备专门的安全管理人员，定期召开安全工作会议，经常进行安全检查，及时处理事故隐患，确保安全工作；加强对服务人员的安全教育和安全培训，提供符合规定的劳动保护；遵守甲方的各项管理规程和有关的规章制度并接受甲方代表的安全监督管理等。业务服务范围包括34204工作面回撤安装等工程。
设备安装分公司每月开展一次安全检查、隐患排查、安全生产标准化考核，不定期开展消防安全专项检查、冬季“三防”、雨季“三防”等专项检查。根据各项目部生产情况，安全管理部为各作业点派驻安检工，安检工由安全管理部和项目部双重管理。
设备安装分公司对第二、第三项目部各种检查发现问题69条，罚款17700元。
2.存在问题
10月25日至31日只配有4名安检工在第二、第三项目部，每班安排1人同时负责34204工作面回撤和安装2个作业点，11 月因疫情防控原因，2名安检工无法到岗，第二、三项目部仅有
2名安检工在岗，不能满足现场安全管理需要。（4）应急救援预案编制内容有缺陷。2022年编制的应急救援综合预案中没有井下作业的现场处置方案或应急救援预案。
(三)井工三矿安全管理情况及存在问题
1.安全管理情况
井工三矿矿长每月召开一次安全办公会，安全副矿长每周召开安全办公会；每月底组织开展标准化各专业考评，并通报安全奖惩考核情况；不定期开展“一通三防”、顶板、机电等专项检查；包保矿领导每月参加3次队组班前会，对包保队组开展2 次安全检查；分管矿领导每半个月开展1次对分管范围的隐患排查。2022年6月1日至事故发生，各类检查发现34204工作面存在问题隐患990条，罚款7100元。
2.存在问题
3节风筒。
自17日后，未安排安检工到34204工作面进行安全巡查。
(四)平朔集团安全管理情况及存在问题
1.安全管理情况
平朔集团党委书记、董事长每季度召开1次安委会会议，总经理每季度召开1次专题安全办公会，安监局每月召开1次月度安全例会，集团每周一、周四召开早调会，集团安全包保责任人不定期深入包保单位督导检查。平朔集团通过专项检查、安全大检查、矿井互检、考核验收相结合等方式开展安全监督管理。依据《印发<中煤平朔集团有限公司安全监管垂直管理实施方案> 的通知》（平朔安〔2021〕220号），平朔集团安全监管实行垂直管理，派驻安全监察处对井工三矿进行安全监督管理。
2022年6月1日至11月22日，平朔集团对井工三矿开展
各类安全监督检查44次，发现问题隐患625条，罚款2600元。
2.存在问题
(五)平朔发展集团安全管理情况及存在问题
1.安全管理情况
平朔发展集团总经理每月召开1次安全业务办公会。集团每季度开展1次隐患排查和安全生产标准化考核，每月开展1次安全大检查，每周召开1次生产运营例会，不定期开展驻外项目安全巡查和特殊时段安全督查。集团安全包保责任人不定期深入包保单位督导检查。依据《关于印发<平朔发展公司安全监管垂直管理实施方案>的通知》（中煤平发安〔2022〕60号），平朔发展集团对设备安装分公司等5家二级单位实施安全监管垂直管理，并派驻安全监察处进行安全监管。
平朔发展集团安监局共对设备安装分公司第二、第三项目部开展现场安全监督检查13次，发现问题隐患96条，召开安全办公会5次。生产技术部共对设备安装分公司第二、第三项目部开展现场检查17次，发现问题47条。
2.存在问题
（1）劳动用工管理混乱。为解决设备安装分公司施工人员短缺问题，2022年8月26日，平朔发展集团召开总经理办公会，确定由平朔工贸公司作为施工人员组织的主体单位，平朔工贸公司人员同样紧缺，经平朔发展集团采购设备管理中心公开招标工程承包单位，景泰公司中标后，将人员派遣至设备安装分公司。（2）对设备安装分公司安全教育培训工作监督不力，对员工自救互救、应急处置的指导不够。
（3）对设备安装分公司安检工数量不足、应急救援预案编制内容有缺陷等情况监督指导不到位。五、地方安全监管情况及存在问题
自2020年5月8日，平朔集团所属朔州市辖区煤矿由朔州市应急管理局履行安全监管职责，2022年由朔州市应急管理局综合行政执法队直属分队代行“五人小组”安全监管职责，对井工三矿开展巡回检查。
（一）主要职责
按照《朔州市应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定》（朔办字〔2019〕22号）规定，朔州市应急管理局主要职责有：负责应急管理工作，负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作；按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况；负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作；负责全市煤矿安全监督管理工作，依法组织全市煤矿安全监督检查，组织煤矿事故抢险救援工作。
（二）职责履行情况
按照《朔州市人民政府办公室关于进一步落实煤矿安全生产挂牌责任制的通知》（朔政办发〔2022〕4号）规定，市监管部门挂牌责任人每月至少到1个挂牌矿井检查指导1次。井工三矿挂牌领导于2022年1月21日、3月28日、10月5日对该矿进行了3次监督指导，挂牌人员于3月28日对该矿进行了1次监督指导。
各相关科室按照要求在2022年分别对井工三矿进行了安全检查。2022年３月２日，朔州市应急管理局大排查大整治“百日攻坚”第一检查组发现隐患12条；7月11日进行了安全许可直接延期现场核查，填写了现场核查表；9月26日按照《朔州市煤矿安全生产大检查大整治大提升行动实施方案》的通知要求，发现问题隐患7条。
朔州市应急管理局综合行政执法支队直属分队每月对平朔集团所属煤矿进行2次巡回执法检查。2022年共对井工三矿执法检查20次，下达了执法文书12份，查出问题隐患99条。
（三）存在问题
1.对井工三矿日常检查不深入、不彻底，缺乏针对性，未发现井工三矿外委队伍管理混乱、长期使用劳务派遣工等问题；未发现井工三矿瓦检工无证上岗、借卡上岗等问题。
2.井工三矿监管部门挂牌责任人履职不力，未按要求对井工三矿开展监督指导工作。
3.朔州市应急管理局及综合行政执法支队缺少煤矿主体专业人员，无法有效履行“五人小组”安全监管职责。
六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故为一起瓦斯（窒息）事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成4人死亡。
直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失652.93万元。
七、事故原因和性质
（一）事故原因
1.直接原因
临时停工的辅运巷密闭墙施工点停止供风后，主运巷封闭区域—采空区—辅运巷Ⅱ切眼以里盲洞区内的低氧气体扩散到辅运巷未完工密闭墙内侧，形成缺氧窒息环境，现场作业人员违章跨越警戒线进入密闭墙内，缺氧窒息造成事故发生，3名现场救援人员未佩戴自救器即进入密闭墙内施救，缺氧窒息造成事故扩大。
2.间接原因
新龙项目部实际控制人韩利红违规挂靠、借用资质承揽工程，弄虚作假，临时拼凑队伍；安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对矿方通报部分管理人员不到岗的问题拒不整改。
井工三矿未将外委队伍纳入统一管理体系，没有及时发现设备安装分公司长期使用劳务派遣工等突出问题，对发现的新龙项目部机构不健全问题也未跟踪落实到位，以罚代管；局部通风管理混乱，提前拆除了风机开停和风筒传感器，密闭墙施工点提前停止供风；密闭墙施工现场盯守管控不力，封闭不及时，未设置栅栏，未按规定设置、及时调整瓦斯检查点；安全管理制度形同虚设，现场安全管理缺失，回撤安装工程尚未结束即停止跳面安全监管盯守，多家外委队伍在同一区域平行交叉作业时，缺乏统一协调指挥，安检工数量无法满足安全管理需要，事故当班无安检工；带班矿领导未巡查密闭墙施工处，未及时发现和组织消除风机停止运行、未完工密闭墙前没有设置栅栏造成的事故隐患。
设备安装分公司对安全管理重视不够，现场人员自保互保意识差，安全意识淡薄，不佩戴自救器即进入停风的闭墙内救援；安全教育培训流于形式，走过场，未覆盖项目部全员，培训达不到规定学时；安检工数量无法满足实际监督管理需求；应急救援预案编制内容有缺陷，与实际风险评估脱节，不能有效指导事故救援。
平朔集团未切实汲取井工一矿“2·16”一般运输事故教训，监督管理不力，针对性不强，未能全面掌握井工三矿安全管理情况；通防技术管理工作有漏洞，业务指导不够，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业的局部通风管理监督不够；对外委队伍准入审核、把关不严，对外委队伍违规挂靠，借用资质，拼凑队伍、长期使用劳务派遣工等问题失察。
平朔发展集团未切实汲取井工一矿“2·16”一般运输事故教训，劳动用工管理混乱，违规将工程承包转为劳务承包，违规使用劳务派遣工；日常安全监督流于形式，对设备安装分公司安全教育培训工作监督不力，对员工自救互救、应急处置的指导不够；对设备安装分公司安检工数量不足、应急救援预案编制有缺陷等问题监督指导不到位。
日常检查不严不细，针对性不强，未能发现井工三矿及其外委队伍长期存在的突出问题；挂牌责任人日常履职不力。（二）事故性质
经调查认定，本次事故是一起较大生产安全责任事故。
八、事故责任认定及处理建议
（一）建议移交司法机关依法处理人员（4人）
1.李召瑞，男，1966年2月出生，群众，新龙项目部现场施工负责人，事故当班现场作业安全第一责任人。违反《煤矿安全规程》第一百七十五条第三款之规定，没有在未完工的密闭墙前设置栅栏；不履行职责，事故当班未排查作业区域存在的安全隐患，未及时发现并制止党金忠违章进入密闭墙内侧。对事故发生负主要责任。
2.王斌，男，1990年5月出生，群众，井工三矿通风队密闭班班长，密闭班安全生产第一责任人，负责密闭墙现场施工组织管理。违反安全管理规定，34204工作面辅运巷密闭墙施工期间未按照《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二 0二二年）》的规定到现场跟班，监督本班工程施工情况，及时排查消除现场存在的安全隐患；没有安排在未完工的密闭墙前设置栅栏。对事故发生负主要责任。
3.张晋花，男，1985年4月出生，中共党员，井工三矿通风队技术副队长，主持通风队全面工作，安全生产第一责任人。违反《煤矿安全规程》第一百六十四条第（七）项、第一百七十五条第三款、第四百九十一条第三款、第五百零三条第三款之规定，擅自安排提前拆除34204工作面辅运巷局部通风机开停和风筒传感器，事故当班拆除局部通风机；未履行工作职责，疏于管理，34204工作面辅运巷密闭墙施工点提前停止供风，密闭墙施工现场盯守管控不力，封闭不及时也未设置栅栏，未按规定设置、及时调整瓦斯检查点，事故当班34204工作面瓦检工无证上岗。对事故发生负主要责任。
4.韩利红，男，1985年12月19日出生，群众，新龙项目部经理、实际控制人，安全生产第一责任人，负责新龙项目部全面工作。违规挂靠、借用资质承揽工程，自行招工临时拼凑队伍；拒不执行井工三矿针对4名副经理未到岗履职等问题的通报。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项之规定，以及与平朔集团签订合同、协议之规定，新龙项目部安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负主要责任。
建议：以上4人移交有管辖权的机关依法追究刑事责任，处理后，由相关单位作出相应党纪政务处分及其他处理。（二）建议给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理人员
（16人）井工三矿8人
5.白永宏，男，1983年7月出生，群众，井工三矿通风队瓦检班班长，瓦检班安全生产第一责任人，负责瓦检班全面工作。不履行职责，违反《煤矿安全规程》第一百八十条第（二）项和《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二0二二年）》瓦检班班长岗位安全生产责任制之规定，未在34204工作面未完工的密闭墙施工处设置、及时调整瓦斯检查点；通风设施设备管理监督检查不力；疏于管理，瓦检班7名瓦检工无证上岗，事故当班无证瓦检工携带其他有证瓦检工位置标识卡上岗作业。对事故发生负主要责任。
建议：给予其政务撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币壹万元整（¥10,000.00）。
6.张志峰，男，1983年4月出生，中共党员，井工三矿通风队副队长，协助通风队长做好“一通三防”及安全生产管理工作。不正确履行职责，违反《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二0二二年）》通风队副队长岗位安全生产责任制之规定，通风设施设备管理监督检查不力；对34204工作面辅运巷密闭墙处瓦斯检查点设置和调整把关不严；事故当班安排无证瓦检工携带其他有证瓦检工位置标识卡上岗作业。对事故发生负主要责任。
建议：给予其党内严重警告（影响期一年半）、政务降级处分。
7.霍占国，男，1978年3月出生，中共预备党员，井工三矿安监部部长，负责安监部全面工作。不正确履行职责，违反《井工三矿派驻井工安装中心34204跳面项目部组织机构及管理办法》之规定，自11月17日后，未安排安检工到34204工作面进行安全巡查；对密闭墙未设置栅栏、34204工作面辅运巷局部通风机未安设开停和风筒传感器、瓦检工无证上岗作业、外委队伍管理混乱等情况安全监督检查不力；对新龙项目部安全管理机构不健全、未建立全员安全生产责任制等重大问题未跟踪落实。对事故发生负主要责任。
建议：给予其取消预备党员资格、政务降级处分。
8.柴高山，男，1975年12月出生，中共党员，井工三矿安全副总工程师，协助安全副矿长负责矿井安全管理等工作；跳面协调组组长之一，负责跳面期间的安全管理工作；事故前一班带班矿领导、安全监察专员，负责井下重点部位、关键环节的巡查，全面掌握当班井下安全生产状况。作为跳面协调组组长、带班矿领导工作失职，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第（一）（二）项规定，带班期间，22日6时许巡查至
34204工作面，未巡查密闭墙施工处，未及时发现和组织消除 34204辅运巷局部通风机停止运行、未完工密闭墙前没有设置栅栏造成的事故隐患。不履行跳面协调组组长工作职责，对违规提前拆除局部通风机以及风筒传感器、开停传感器、密闭墙前未进行瓦斯检查等情况安全管控不力。对事故发生负主要责任。
建议：给予其党内严重警告（影响期一年半）、政务降级处分。
9.符兴旺，男，1982年8月出生，中共党员，井工三矿矿长助理、副总工程师，协助总工程师负责矿井“一通三防”等技术管理等工作，协管通风队。不认真履行职责，违反《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二0二二年）》通风副总工程师岗位安全生产责任制之规定，“一通三防”管理制度不落实，责任落实不到位，对通防设施未按规定施工，不按规定设立瓦斯检查点，违规拆除局部通风机，通防设备管理缺失，瓦检工无证上岗等情况监督检查不力。对事故发生负主要责任。事故发生后，组织召开会议，统一口径，隐瞒事故真实经过；授意段小刚作伪证，提供虚假情况；在参与完善安全技术措施时，修改了原始技术措施，误导了事故调查前期工作。
建议：给予其党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分。
10.张志平，男，1967年9月出生，中共党员，井工三矿党委委员、安全副矿长，负责井工三矿安全管理工作，事故当班带班矿领导，安全监察专员，负责井下重点部位、关键环节的巡查，全面掌握当班井下安全生产状况。不认真履行职责，违反了《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条第（二）项和山西省煤矿安全监察专员制度之规定，带班期间未及时发现和组织消除34204辅运巷局部通风机停止运行、未完工密闭墙前没有设置栅栏造成的事故隐患，未监督通风队密闭班班长、34204工作面安监工、瓦检工等人员到岗履职情况；违反《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二0二二年）》安全副矿长岗位安全生产责任制之规定，督促安全监督检查工作不力，安检工数量不足，组织反“三违”工作不力，瓦检工无证上岗，未将外委队伍纳入统一管理体系，对新龙项目部安全管理机构不健全、安全管理人员配备不足等重大问题跟踪落实不到位。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其党内严重警告（影响期一年半）、政务记大过处分。
11.牛国星，男，1982年4月出生，中共党员，井工三矿总工程师，负责井工三矿技术管理工作，分管通风队。不认真履行职责，违反《中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二0二二年）》总工程师岗位安全生产责任制之规定，“一通三防” 管理制度不落实，责任落实不到位，对通风队疏于管理，对通防设施未按规定施工，不按规定设立瓦斯检查点，违规拆除局部通风机，通防设施设备管理缺失，瓦检工无证上岗等情况监督指导不力。对事故发生负主要领导责任。事故发生后，修改了原始技术措施，误导了事故调查前期工作。
建议：给予其党内严重警告（影响期二年）、政务撤职处分。
12.苏坤，男，1980年10月出生，中共党员，井工三矿党委副书记、矿长、安全生产第一责任人，负责井工三矿行政全面工作。不认真履行职责，安全生产第一责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对各级责任落实监督不够，督促、检查本单位的安全生产工作不够，生产安全事故隐患消除不力；“一通三防”管理工作不到位，对重点工程特殊作业地点工作重视不够，现场管理混乱，未将外委队伍纳入统一管理体系，对外委队伍长期存在的突出问题失察，尤其是新龙项目部存在的机构不健全、人员配备不足等问题。对事故发生负重要领导责任。事故发生后，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项之规定，未及时报告事故，对事故迟报负直接责任。
建议：给予其撤销党内职务、政务撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款之规定，自受处分之日起，五年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人。发生较大事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，处上一年年收入 60％的罚款；事故发生后迟报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，处上一年年收入 40％的罚款，两项合并共处上一年年收入 100% 的罚款，共计人民币陆拾壹万零陆佰元整（¥610,600.00）。依据《山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法》第十条第（七）项之规定，记 12 分。
设备安装分公司3人
13.魏星，男，1982年9月出生，中共党员，设备安装分公司第三项目部安监站长，负责第三项目部安全培训、安全检查等工作。不认真履行职责，安全教育培训工作不到位，职工安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足。对事故扩大负重要责任。
建议：给予其党内严重警告（影响期一年半）、政务降级处分。
14.张辉，男，1987年12月出生，中共预备党员，设备安装分公司第三项目部项目经理，负责第三项目部全面工作。不认真履行职责，对回撤队疏于管理，监督检查安全教育培训工作不到位，职工安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足。对事故扩大负重要责任。
建议：给予其取消预备党员资格、政务记大过处分。
15.王宏，男，1979年10月出生，中共党员，设备安装分公司党委副书记、总经理，安全生产第一责任人，负责行政全面工作。不认真履行职责，督促、检查本单位的安全生产工作不够，未及时消除安检工数量不足、应急救援预案有缺陷等隐患，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故扩大负重要领导责任。
建议：给予其党内警告、政务记过处分。
平朔集团1人
16.李财，男，1965年6月出生，中共党员，平朔集团党委委员、安全监察局局长，负责安全监督管理。不认真履行职责，对井工三矿安检工数量不足督促指导不到位；对井工三矿通防管理混乱、外委队伍长期存在的突出问题等情况安全监督检查不够。
对事故发生负领导责任。
建议：对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
平朔发展集团1人
17.解祯，男，1966年4月出生，中共党员，平朔发展集团党委委员、总工程师，分管安全工作。不认真履行职责，汲取井工一矿“2·16”一般运输事故教训不深刻，疏于管理，对下级单位履行职责督促检查不力。对事故扩大负领导责任。
建议：对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
朔州市应急管理局3人
18.贾青荣，男，1965年2月出生，群众，朔州市应急管理综合行政执法支队科员、井工三矿安全包保人，负责对接联系包保井工三矿。未认真督促井工三矿落实企业主体责任，违反《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法》之规定，日常检查不严不细，未能发现井工三矿及其外委队伍长期存在的突出问题。对事故发生负重要责任。
建议：给予其政务记过处分。
19.田世章，男，1965年9月出生，群众，朔州市应急管理综合行政执法支队直属分队负责人，负责综合行政执法支队直属分队全面工作。未认真督促井工三矿落实企业主体责任，违反《山西省煤矿安全监管五人小组管理办法》之规定，对执法人员疏于管理，组织安全监督检查不力，未能发现井工三矿及其外委队伍长期存在的突出问题。对事故发生负重要责任。
建议：给予其政务警告处分。
20.魏学明，男，1965年2月出生，中共党员，朔州市应急管理局副局长、井工三矿挂牌领导，督促指导井工三矿安全生产工作。未认真履行职责，违反《朔州市应急管理局 朔州市地方煤矿安全监督管理局关于认真贯彻落实煤矿安全生产挂牌责任制的通知》（朔应急发[2022]89号）之规定，对井工三矿安全工作督促指导不力。对事故发生负领导责任。
建议：对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
以上责任人员的问责建议依据为：《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第十七条、第十九条、第二十三条、第三十四条、第五十六条第（一）（四）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条、第十二条、第三十九条第（二）项。
按照干部管理权限，建议将上述责任人员中井工三矿及上级公司等企业人员交由企业相关部门作出处理，将上述责任人员中朔州市应急管理局人员交由朔州市监委作出处理。
（三）建议移交相关单位作出处理人员（23人）井工三矿7人
21.张栋，男，1975年10月出生，中共党员，井工三矿调度室主任，负责井工三矿调度室全面工作；跳面协调组办公室主任，全面协调跳面期间的相关事宜。不正确履行职责，违反《井工三矿派驻井工安装中心34204跳面项目部组织机构及管理办法》之规定，安排提前停止跳面安全监管盯守。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
22.高志超，男，1985年1月出生，中共党员，井工三矿副总工程师，协助总工程师负责采掘等技术管理工作，设备安装分公司第三项目部安全包保责任人、跳面协调组组长之一。不认真履行职责，违反《井工三矿2022年矿领导包保制度》之规定，安全包保责任落实不到位，对设备安装分公司第三项目部违规在井下使用劳务派遣工、安检工数量不足、安全教育培训不到位等情况监督检查不力。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
23.付振，男，1987年5月出生，中共党员，井工三矿党委委员、生产副矿长，负责井工三矿采掘等生产工作。不认真履行职责，违反《34204工作面Ⅰ段回撤面封闭安全技术措施》之规定，落实“管生产必须管安全”不力，未了解掌握密闭墙是否构筑完毕即安排拆除34204工作面辅运巷局部通风机。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其记大过处分。
24.姜廷新，男，1974年12月出生，中共党员，井工三矿党委副书记、纪委书记，负责井工三矿党委纪律检查等工作，新龙项目部（准备二队）安全包保责任人。不认真履行职责，违反《井工三矿2022年矿领导包保制度》之规定，安全包保责任落实不到位，督促检查新龙项目部安全管理规章制度建立、安全管理机构设置、专门的安全管理人员配备等情况不到位。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其记过处分。
25.刘国志，男，1978年6月出生，中共党员，井工三矿党委委员、机电副矿长，负责井工三矿机电管理等工作。未认真履行职责，16日主持召开跳面协调会，违反《井工三矿派驻井工安装中心34204跳面项目部组织机构及管理办法》规定，同意回撤安装工作未结束就停止跳面安全监管盯守。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其记过处分。
26.张相乾，男，1973年3月出生，中共党员，井工三矿党委书记、副矿长，负责井工三矿党建全面工作。未按“党政同责、一岗双责”要求认真履行职责，督促检查安全工作不力。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其记大过处分。
27.段小刚，男，1990年1月出生，群众，井工三矿瓦斯检查工，事故调查期间在符兴旺授意下作伪证，隐瞒了事故前一班未入井的情况，影响了事故调查工作。建议：给予其记过处分。
设备安装分公司3人
28.于荣河，男，1970年8月出生，群众，设备安装分公司第三项目部回撤队队长，回撤队安全生产第一责任人，劳务派遣工，事故当班现场安全管理负责人。不认真履行职责，疏于管理，对本队工人管理不严，人员自保意识差，盲目开展救援。对事故扩大负主要责任。
建议：给予其撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，处罚款人民币壹万元整
（¥10,000.00）。
29.孙海民，男，1981年5月出生，中共党员，设备安装分公司生产副总经理，分管第一、二、三、五项目部生产业务等工作，第三项目部安全包保责任人，负责第三项目部与井工三矿的对接工作。不认真履行职责，违反《关于下发<设备安装分公司安全包保工作方案>调整的通知》（平发设备安装安〔2022〕166 号）规定，对第三项目部疏于管理，督促指导第三项目部安全教育培训工作不够。对事故扩大负主要领导责任。
建议：给予其记过处分。
30.潘利刚，男，1978年11月出生，中共党员，平朔发展集团派驻设备安装分公司安全监察处处长，负责设备安装分公司安全监督检查工作。不认真履行职责，未及时解决安检工数量不足的问题；对设备安装分公司违规在井下使用劳务派遣工、安全教育培训工作不到位、应急救援预案有缺陷的情况安全监督检查不严。对事故扩大负重要领导责任。
建议：给予其记过处分。
平朔集团8人
31.张超，男，1989年7月出生，中共党员，平朔集团生产技术管理中心通风管理处通防管理室主管，负责指导平朔集团所属煤矿通风技术管理工作。不认真履行职责，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业的局部通风管理监督不够。对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
32.章汝佳，男，1986年5月出生，群众，平朔集团生产技术管理中心通风管理处监测监控室主管，负责平朔集团所属煤矿监测监控等方面的业务指导工作。不认真履行职责，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业的局部通风管理监督不够。
对事故发生负重要责任。
建议：给予其记过处分。
33.梁兴旺，男，1983年10月出生，中共党员，平朔集团生产技术管理中心通风管理处副主任（主持工作），负责平朔集团所属煤矿“一通三防”业务指导工作。不认真履行职责，通防技术管理工作有漏洞，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特
殊作业的局部通风管理监督不够。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其记过处分。
34.王旗平，男，1971年4月出生，中共党员，平朔集团安全监察局监察一室主任，负责监察一室全面工作。不认真履行职责，对井工三矿安检工数量不足督促指导不力；对井工三矿外委队伍长期存在的突出问题监管不力；对井工三矿通防管理混乱等情况安全监督检查不严。对事故发生负主要领导责任。
建议：给予其记过处分。
35.罗步富，男，1974年9月出生，中共党员，平朔集团安全监察局副局长，自2022年11月14日分管监察一室。不认真履行职责，对井工三矿安检工数量不足督促指导不到位；对井工三矿通防管理混乱、外委队伍长期存在的突出问题等情况安全监督检查不够。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其警告处分。
36.陈再明，男，1975年11月出生，中共党员，平朔集团生产技术管理中心主任，负责平朔集团生产技术管理中心全面工作。不认真履行职责，对所属通风管理处疏于管理，督促通防技术管理工作不够。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其记过处分。
37.杨军晟，男，1974年5月出生，中共党员，平朔集团机电管理部部长、井工三矿挂牌责任人，定期督促检查井工三矿安全生产情况。不认真履行职责，违反《关于调整公司各矿井安全挂牌责任人的通知》（中煤平朔安〔2022〕308号）之规定，对井工三矿外委队伍长期存在的突出问题等情况监督检查不严。对事故发生负重要领导责任。
建议：给予其警告处分。
38.王树彬，男，1980年2月出生，中共党员，平朔集团党委委员、总会计师、井工三矿挂牌责任领导，定期督促检查井工三矿安全生产情况。不认真履行职责，违反《关于调整公司各矿井安全挂牌责任人的通知》（中煤平朔安〔2022〕308号）之规定，对井工三矿外委队伍长期存在的突出问题等情况监督检查不够。对事故发生负领导责任。建议：给予其警告处分。
平朔发展集团4人
39.刘泽，男，1978年3月出生，中共党员，平朔发展集团安监局监察一室主任助理，主持监察一室日常工作。不认真履行职责，对设备安装分公司安全教育培训工作不到位、安检工数量不足、应急救援预案编制内容有缺陷等情况安全监督检查不严不细。对事故扩大负重要领导责任。
建议：给予其记过处分。
40.宋荣光，男，1980年11月出生，中共党员，平朔发展集团安监局副局长，分管监察一室。不认真履行职责，对设备安装分公司安全教育培训工作不到位、安检工数量不足、应急救援预案编制内容有缺陷等情况督促检查不力。对事故扩大负重要领导责任。
建议：给予其警告处分。
41.孙亦兵，男，1966年10月出生，中共党员，平朔发展集团党委委员、副总经理，分管生产管理等工作，设备安装分公司安全包保领导。汲取井工一矿“2·16”一般运输事故教训不深刻，不认真履行职责，违反《关于印发<中煤平朔发展集团有限公司领导安全包保（联系）工作方案>的通知》（中煤平发安〔2022〕27号）规定，对井工三矿回撤安装工程项目实际转变为违规在井下使用劳务派遣工问题安全监督指导不够。对事故扩大负领导责任。
建议：给予其警告处分。
42.李明镜，男，1968年6月出生，中共党员，平朔发展集团党委副书记、总经理，法定代表人，主持平朔发展集团经理层全面工作。未切实汲取井工一矿“2·16”一般运输事故教训，不认真履行职责，疏于管理，督促落实不够，对井工三矿回撤安装工程项目实际转变为违规在井下使用劳务派遣工问题失察。对事故扩大负领导责任。
建议：对其进行批评教育，责令其作出深刻书面检查。
朔州市应急管理局1人
43.解跃宇，男，1976年5月出生，中共党员，朔州市应急管理局冶金工贸安全监督管理科长、井工三矿挂牌责任人，督促指导井工三矿安全生产工作。未认真履行职责，违反《朔州市应急管理局 朔州市地方煤矿安全监督管理局关于认真贯彻落实煤矿安全生产挂牌责任制的通知》（朔应急发〔2022〕89号）之规定，对井工三矿仅进行了1次检查指导。对事故发生负重要领导责任。
建议：对其进行诫勉谈话。
以上责任人员的问责建议依据为：《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（三）项、第十二条第（六）（七）项、第十三条第（二）项，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条、第十二条。
按照干部管理权限，建议将上述责任人员交由相关单位作出处理。
（四）对责任单位的处理建议
1.井工三矿发生一起较大责任事故，造成4人死亡，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议对井工三矿处罚款人民币贰佰万元整（¥2,000,000.00）。事故发生后，井工三矿迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项之规定，建议对井工三矿给予警告，处罚款人民币壹拾伍万元整（¥150,000.00）。合并对井工三矿给予警告，并处罚款人民币贰佰壹拾伍万元整
（¥2,150,000.00）。
2.新龙公司所属项目部发生一起较大责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议对新龙公司处罚款人民币贰佰万元整（¥2,000,000.00）。
3.设备安装分公司发生一起较大责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议对设备安装分公司处罚款人民币贰佰万元整
（¥2,000,000.00）。
4.新龙公司出借资质证书允许他人以本企业的名义承揽工程，依据《中华人民共和国安全生产法》第七十八条第一款、《中华人民共和国建筑法》第六十六条等相关法律，建议由浙江省住房和城乡建设厅吊销其矿山工程施工总承包壹级资质，将其列入严重失信主体名单，实施联合惩戒。
5.建议责令井工三矿向平朔集团作出深刻书面检查。
6.建议责令设备安装分公司向平朔发展集团作出深刻书面检查。
7.建议责令平朔集团、平朔发展集团向中煤能源集团作出深刻书面检查。
建议将以上责任单位的行政处罚交由国家矿山安全监察局山西局监察执法三处处理。
九、事故防范措施与整改建议
（一）井工三矿要进一步压实主体责任，严格落实全员岗位安全生产责任制
井工三矿要将主体责任层层落实到各部门、各岗位、各环节，不留死角、不留盲区，严格落实全员岗位安全生产责任制；要立即开展外委队伍专项整治，清理不符合规定的外委队伍，将外委队伍纳入“五统一”安全管理体系；加强平行交叉作业组织管理，明确现场统一指挥；强化井下特殊作业地点安全管理，在搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业过程中，加强现场盯守，必须对作业期间的安全风险进行辨识并管控到位，认真整改各类隐患；加强“一通三防”管理，尤其是局部通风管理，对回采工作面上隅角氧气浓度低、一氧化碳浓度超限等情况，要采取有效措施从根本上推动问题解决；要认真开展“用视频、反三违、防风险”活动，加大安全投入，在维护好、使用好现有视频监控设备的基础上，不断改造、增补高清智能视频设备，实现有人作业场所视频监控全覆盖，构建无监控不作业、作业行为受监督的作业现场可视化监控环境，推动从业人员“上标准岗、干标准活”；加强全员安全教育培训，增强职工安全素养和安全意识，把培训工作精细化落到实处；要配齐配强安检工队伍，加强安全检查，防范各类安全事故。
（二）设备安装分公司要规范劳动用工管理，强化安全教育培训
设备安装分公司要健全完善管理制度，消除管理漏洞，全面加强安全管理，立即清退井下劳务派遣工，规范劳动组织；要加大作业现场岗位安全风险辨识和隐患排查治理力度；要强化安全教育培训，提高自救互救、应急处置能力，科学编制应急救援预案和现场处置方案，确保安全管理到位。
（三）主体企业要切实提高政治站位，强化各层级安全责任
中煤能源集团公司应当加强对所属煤矿的安全管理，安全管理层级不得超过三级。平朔集团、平朔发展集团要切实提高政治站位，深刻汲取事故教训，强化责任担当，把生命安全放在首位，充分发挥央企和大集团的人才、资金、技术优势，切实履行好企业安全生产主体责任；要进一步督促下属单位着力提升员工业务素质，切实把安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制落实到位，确保监督管理到位；要加强对外委队伍的审核把关，严防挂靠资质、临时招工组建的队伍入井作业，对于挂靠资质、人员素质差、管理不到位、连续发生事故等情况的队伍，要坚决予以清除。
（四）地方安全监管部门要切实履职尽责，筑牢安全生产防线
朔州市应急管理局要加强对煤矿的安全监管力度，督促煤矿企业落实好安全主体责任，要采取有效措施，组织开展煤矿工程外包和挂靠行为集中清理整顿行动专项整治行动回头看，严厉打击违法分包转包、施工组织混乱等违法违规行为，确保煤矿安全生产；要强化执法队伍建设，配齐配强煤矿主体专业人员，履行山西省“五人监管小组”职责，加强对煤矿安全监管组及包矿安检工的管理，切实提升煤矿安全管理水平和治理效能，坚决扛起地方煤矿安全监管职责，加大煤矿安全监管力度，全面开展煤矿安全隐患大排查、大整治，保持打非治违高压态势；要督促监管人员认真履行职责，强化日常监督检查，切实发挥作用，促进辖区煤矿安全生产；要以本起事故为镜鉴，举一反三，在全市煤炭企业深入开展警示教育。
（五）地方人民政府要压紧压实各级安全生产责任
朔州市人民政府要深刻吸取辖区内各类煤矿事故教训，牢固树立安全发展理念，不断强化“红线”意识，深入研究解决煤矿存在的深层次、根本性问题；加强执法队伍建设，加大安全监管力度，督促煤矿企业依法管矿，切实落实各级安全生产责任，着力构建安全生产长效机制，严防各类生产安全事故发生。