创伤性
气胸发生率在钝性伤中占15%~50%,在穿透性伤中占30%~87.6%。多由于肺被肋骨
骨折断端刺破,亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤,或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁,伤及肺、支气管和气管或食管,亦可引起气胸,且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性
膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
病因
本病多由以下原因所致:交通事故;医源性损伤;坠落伤;刀刺伤;枪伤。
临床表现
根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量
气胸。小量
气胸指肺萎陷在30%以下,病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量
气胸肺萎陷在30%~50%,而大量
气胸肺萎陷在50%以上,均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。查体可见气管向健侧偏移,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音明显减弱或消失,少部分伤员可出现皮下气肿且常在肋骨
骨折部位。
2.张力性气胸
病人常表现有严重呼吸困难、发绀,伤侧胸部叩诊为高度鼓音,听诊呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋间穿刺,针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外,检查时可发现脉搏细弱,血压下降,气管显著向健侧偏移,伤侧胸壁饱满,肋间隙变平,呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿,扪之有捻发音,严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。
3.开放性气胸
开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、发绀和
休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔,并可听到空气随呼吸进出的“嘶-嘶”声音。伤侧叩诊鼓音,呼吸音消失,有时可听到纵隔摆动声。
检查
1.胸腹腔穿刺
如果患者血气胸和腹膜刺激征同时存在,则应该及早进行胸腹腔穿刺,胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。
2.X线检查
是诊断气胸的重要方法,肺内病变情况以及有无胸膜粘连、
胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有
纵隔气肿。气胸线以外透亮度增高,无肺纹理。有时气胸线不够明显,可嘱病人呼气,肺脏体积缩小,密度增高,与外带积气透光带形成对比,有利于发现气胸。大量气胸时,肺脏向肺门回缩,外缘呈弧形或分叶状。
3.CT检查
胸部钝性创伤中
血胸与气胸同时存在,基本由于胸部受挤压及肋骨
骨折所引起相应部位肺挫伤及肺破裂所致。横贯一侧或双侧胸腔的气液平面为其特征表现。
4.B超检查
在胸部钝性损伤中比X线更加敏感,在B超下可以看到胸膜的“滑动”,也可以发现有无
胸腔积液。
诊断
根据患者的病史,临床表现,结合X线,必要时辅助CT及B超检查不难明确诊断。
治疗
1.闭合性气胸
小量闭合性气胸可自行吸收,不需特别处理。中、大量气胸可先行胸腔穿刺,若抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并
血胸、需行
全身麻醉或需用
机械通气等,均应放置
胸腔闭式引流。肺功能差者及老年人,以及有其他部位严重合并伤者,例如重型颅脑伤和重度
休克病人,对闭合性气胸的处理应持积极态度。治疗中警惕发展为张力性气胸。
2.张力性气胸
张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔,即刻排气减压。目前已研制出特制胸腔引流套管针和
胸腔闭式引流装置,封袋消毒,随时可用。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起,应立即予以封闭、包扎及固定。
疑有严重的肺裂伤或支气管断裂,或诊断出
食管破裂(口服美兰观察胸引或口服碘油造影),应进行开胸探查手术。
纵隔气肿和皮下气种一般不需处理,在胸腔排气解压后多可停止发展,以后自行吸收。极少数严重的
纵隔气肿,尤其偶因胸膜腔黏连而不伴明显气胸者,可在胸骨上窝做2~3厘米长的横切口,逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌,钝性分离颈部肌肉,直至气管前筋膜,切口内以纱布条作引流,气体即可从切口排出。
3.开放性气胸
尽快封闭胸壁创口,变开放性气胸为闭合性气胸。可用大型急救包,多层清洁布块或厚纱布垫,在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定。如有大块凡林纱布或无菌塑料布则更为合用。要求封闭敷料够厚以避免漏气,但不能往创口内填塞;范围应超过创缘5厘米以上,包扎固定牢靠。给予
输血、补液和吸氧等治疗,纠正呼吸和循环功能紊乱,同时进一步检查和弄清伤情。待全身情况改善后,尽早在气管插管
麻醉下进行清创术并安放
胸腔闭式引流。若胸壁缺损过大,可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤,应尽早剖胸探查处理。
预防
注意交通安全,避免坠落及刀刺枪击伤,在医疗过程中注意严格掌握手术适应证,避免医源性气胸。