无症状心肌缺血又叫无痛性心肌缺血或隐匿性心肌缺血(SMI),是指确有心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注及
心肌代谢等异常),但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状。
基本概述
这些患者经冠状动脉造影或死亡后尸检,几乎均证实冠状动脉主要分支有明显狭窄病变。无症状心肌缺血在
冠心病中非常普遍,且心肌缺血可造成心肌可逆性或永久性损伤,并引起
心绞痛、
心律失常、
泵衰竭、
急性心肌梗塞或
猝死,因此,它作为冠心病的一个独立类型,已越来越引起人们的重视。
疾病分类
无症状心肌缺血在冠心病中发生率高,远远超过有症状性心肌缺血。其在临床上可分为三种类型:
①完全的SMI即既往无冠心病病史,也无冠心病症状,但存在无症状心肌缺血,其在人群中的发生率高达5%;
②
心肌梗塞后仍有SMI发作。大约占心肌梗塞总数的1/3。
③心绞痛患者伴发SMI,大多数冠心病患者属这一类型,仅有一小部分心肌缺血发作伴随着症状。
疾病症状
无症状心肌缺血患者平时无症状,但当跑步、饮酒、激动、过度吸烟、严重
失眠等情况出现时,易突然心慌、胸闷,严重时心脏停搏,引起猝死。无症状心肌缺血易被忽视,而它又会带来严重后果,所以当中老年人出现下列症状时,要及时就诊。
胃部不适 心脏病引起的胃部不适很少会出现绞痛和剧痛,压痛也不常有,只是一种憋闷、胀满的感觉,有时还伴有钝痛、火辣辣的灼热感及恶心欲吐感,大便后会有一些缓解,但不适的感觉不会完全消失。
下颌骨疼痛 疼痛扩散到下颌骨两侧,有时只扩散到颈部一侧或双侧。
前臂和肩膀疼痛 左臂和左肩受到影响最常见,但疼痛严重时也会反射到右臂。疼痛一般为钝痛,也不会扩散到腕部和手指,通常仅限于前臂内侧。
呼吸急促 一呼一吸拉长或喘不过气来,静坐几分钟后,呼吸似乎恢复正常,但是当患者重新开始走动时,喘息又立刻开始。
疲劳感 平常的工作状态就可以出现严重的疲劳,连伸直身子的力量都没有。疲劳并不局限于身体的某个部位,而是全身性的。
防止无症状心肌缺血的发生,要注意合理膳食、避免过度劳累、摒弃不良生活习惯、纠正不良情绪和性格、定期检查身体。
临床检查
1.
动态心电图:动脉心电图是用于检测无症状心肌缺血的常用方法,但哪些图形反映缺血,尚无一致意见。通常认为的ST段下降标准:J点后80ms的水平型或下垂型压低达到1mm以上才有意义,将两次心肌缺血的间隔确定为1mm(1×1×1标准)。
2.心电图运动试验:符合下列情况之一为阳性:⑴运动中出现典型心绞痛;⑵运动中及运动后水平型或下垂型(即缺血性)ST段压低≥0.1mV。⑶运动中血压降低。
3.核素运动心肌显影:临床常用的是201铊心肌显影,是检测心肌缺血最为敏感的无创方法之一,对心肌缺血诊断的敏感性可达80%,特异性为90%,并可测量运动时心肌缺血的范围、严重程度及推测冠状动脉狭窄的部位、程度,及对判断预后均有较大意义。
4.超声心动图:二维超声心动图技术已渐用于检测室壁活动,尤其在负荷情况下,测定局部室壁运动异常,可间接地估量心肌缺血。
诊断方法
(l)心电图和运动试验:对疑有 SMI者应在休息状态下常规做心电图检查。若阴性时可做运动试验。有人认为,运动试验时,如果ST段压低同时伴有低血压和R波异常,是严重病变的标志。也有作者认为,运动试验引起ST段偏移并伴有心动过速,不论有无症状均提示心肌缺血。运动试验的灵敏度、特异性可达 70%~ 90%。
(2)动态心电图监测:是公认的检测日常生活中 SMI最有效的手段。可观察心肌缺血发生的频率及经过时间,又可了解 SMI与日常生活、活动的关系。有人报告其准确率为7 2%,敏感性71.4 %、特异性83.3%。
(3)201 铊显影和82铷中子发射断层扫描:是获得 ST段压低时,心肌缺血的证据。82铷中子发射断层扫描更能反映心脏缺血情况。
(4)冷加压试验:把病人肢体放在冷水中诱发血管、包括冠状血管收缩,然后做心电图检查。
(5) X线胸片检查冠状动脉严重粥样硬化者可以发现冠状动脉钙化点。
(6)冠状动脉造影可直接了解冠状动脉病变程度,但毕竟由于其创伤性,不能用来对无症状的病人检测。
诊断要点
1.具有心肌缺血的客观证据 无症状型心肌缺血的患者在接受心电图(包括心电图负荷试验及动态心电图)、核素、超声心动图等检查时,常可发生心肌缺血的客观证据。
2.没有心肌缺血的临床表现
尽管这类患者具有心肌缺血的客观证据,但缺血发作时无与心肌缺血相关的症状和体征,如心绞痛等。
3.常伴有多种缺血性心脏病的危险因素
4.无症状型心肌缺血的患者常有多项缺血性心脏病的危险因素,如
高脂血症、
高血压病、
糖尿病、吸烟和超重或肥胖等均可视为无症状性心肌缺血的辅助诊断标准。
疾病的危害
无症状心肌缺血病人有冠状动脉粥样硬化,但因病变程度较轻或其它血管较好补充了供血,或病人耐受力较强,所以目前还没有明显不适感觉。无症状心肌缺血可能突然转为心绞痛或心肌梗塞,亦可能逐渐演变为心肌纤维化,出现心脏增大,发生心力衰竭或心律失常,个别病人亦可能猝死。复方丹参滴丸可以改善冠脉供血,保护缺血心肌,但作用温和,如果长期服用后心电图尚无改善可考虑换药或加用其它药物。无症状心肌缺血的药物治疗原则是防治
动脉硬化。
疾病治疗
经皮腔内成形术(PTCA):对多支冠脉病变或严重合并严重无症状心肌缺血可选择PTCA; 抗心肌缺血的药物,见“心绞痛”章; 冠脉搭桥术治疗,左主干冠脉病变病人可采用。以上药物的剂量及用法,须遵医嘱;钙阻滞剂的应用:由于无症状心肌缺血与冠脉痉挛关系比较密切,故临床强调钙阻滞剂的应用,硫氮卓酮,硝苯吡啶,服药遵医嘱。