湿温病
疾病名称
湿温的病因,是感受湿热病邪。但湿热病邪能否感人,感染后能否发病,还取决于脾胃阳气的胜衰。如饮食不节,饥饱无度,过食生冷而损伤脾胃,则易内湿停聚。特别是在夏秋之节湿盛之季,脾胃之机多较呆滞,尤易导致湿邪内困,在此情况下,外界湿热之邪便易乘虚而入,薛生白说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。”
辨治原则
湿温病的发生,虽邪气侵入的途径不一,但病变部位则在脾胃。起病即有湿邪困脾的气分证,此时虽兼有湿邪在表的卫分证,但为时较短,随着表征的解除,则主要表现在气分湿热。但同时还必须分清湿邪所在的部位及湿与邪的孰多孰少。
湿重于热:治宜祛湿为主,兼以清热。若湿郁上焦,多见头昏胀痛,胸闷不舒。治宜辛开宣降肺气,药用杏仁、橘红、枇杷叶等,使肺气宣畅,外资卫气之宣发以散表邪,内助水道之通调以利水湿。湿阻中焦者,可见脘痞腹胀,呕恶便溏口淡不渴等症。治宜芳香化湿或苦温燥湿,药用藿香、佩兰、白蔻、半夏、石菖蒲、厚朴等,振奋胃气,苏醒脾气,使中焦气机宣畅,升降复常,则水湿自化。湿蕴下焦,则小便不利,治宜淡渗之品,药用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草等。下焦阳气,以利小便。曹炳章说:“湿即气也,气化则湿化……,在上焦则化肺,在中焦则化脾气,在下焦则化膀胱之气”。华云岫讲得更为具体,他在总结叶天士治湿病的经验时说:“今观先生治法,若湿阻上焦者,用开肺气,佐渗湿、通膀胱,是即启上闸,开支河,导水势下行之理也;若脾阳不振,湿滞中焦者,用术朴姜半之属,以湿运之;以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之,亦犹低湿处,必多烈日晒之,或以刚燥之土培之,或开渠以泄之耳。”然三焦又为一整体,用药当互为策应。
热重于湿:治宜清热为主,兼以祛湿。此时若仍以祛湿为主,则辛苦香燥之品必使津耗而热增,以致化燥,故清热当为主法。但热中挟湿,与因热致燥者不同。治热而燥者,可用清热滋阴之品;治热而湿者,则宜清热燥湿之品。药用黄芩、黄连、栀子等。
湿热并重:治宜清热利湿并施。此时若“徒清热则湿不退,徒祛湿则热热愈炽”,故应清热与祛湿两法并用。即所谓辛开苦泄法。非辛香不足以宣气化湿,非苦寒不足以燥湿清热,是以黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、连朴饮等主之。
湿热化燥:湿热日久,化火化燥,其证治同于温热类温病。如邪热在气分,或清或泻;在营血分,或凉或散。其中热伤肠络而便血,若下血过多,气随血脱者,则宜益气固脱以救急,后再随证施治。
用药禁忌
吴鞠通指出:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。”吴氏的三禁,是指湿温病初期,湿重于热时而言的,并非指湿温病的全过程。他说:“世医不知其为湿温,见其头痛恶寒身疼痛也,以为伤寒而汗之。汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋目瞑不欲言。见其中满不饥,以为停滞而大下之,误下伤阴,而重抑脾阳之升,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄。见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,二阴相合,同气相求,遂有锢结而不可解之势”。此湿温初起之三禁不可不知。
讨论
三焦所属脏腑的病理变化和临床表现,标志着温病发展过程的不同阶段。上焦主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变,多为温热病的初期阶段。中焦主要包括手、足阳明和足太阴脾经的病理变化。脾胃同属中焦,阳明主燥,太阴主湿。邪入阳明而从燥化,则多呈里热燥实证;邪入太阴从湿化,多为湿温病证,其中足阳明胃的病变。多为极期阶段。下焦主要包括足少阴肾和足厥阴肝经的病变,多为肝肾阴虚之候,属温病的末期阶段。湿病后期,病邪深入下焦,真阴耗损,虚热内扰,则见身热面赤,手中心热甚于手足背,口干,舌燥等阴虚内热之象。阴精亏损,神失所养则神倦。阴精不得上荣清窍则耳聋,肝为刚脏,属风木而主筋,赖肾水以涵养。真阴被灼,水亏木旺。筋失所养而拘挛则出现手脚蠕动甚或痉挛。阴虚水亏,虚风内扰则心中詹詹大动。至于脉虚,舌绛苔少,甚或欲脱,均为阴精耗竭之虚象。太阴湿热,热在湿中,郁蒸于上,则面色淡黄,头重身痛。湿热缠绵不易分解,故汗出热不解,湿热困郁,阻滞中焦,脾运不健,气失通畅,故小便不利,大便不爽或溏泄。湿性黏滞,湿热之邪留恋气分不解,郁蒸肌表,则见身热不扬,白菩透露,苔黄滑腻,脉细而濡数,均为湿热郁蒸之象。
三焦病的各种证候,标志着温病病变发展过程中的三个不同阶段。其中上焦病证候,多表现于温病的初期阶段;中焦病证候,多表现于温病的极期阶段;下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始,由此而传人中焦,进而传入下焦为顺传;如感受病邪偏重,低抗力较差的病人,病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传
三焦病的传变,取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素,如病人体质偏于阴虚而抵抗力较强的,感受病邪又为温热、温毒风温温疫、冬瘟,若顺传中焦,则多从燥化而为阳明燥化证;传入下焦,则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抵抗力较弱者,感受病邪又为寒湿,若顺传中焦,则多从湿化,而为太阴湿化证;传入下焦,则为湿久伤阳之证。惟暑兼湿热,传入中焦可从燥化,也可以湿化;传人下焦,既可伤阴,也可伤阳,随其所兼而异。
三焦病的传变过程,虽然有自上而下,但这仅指一般而言,也并非固定不变的。有的病犯上焦,经治而愈,并无传变;有的又可自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾的,这又与六经病循经传越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的,也有发病即见厥阴症状的。这又与六经病证中的直中相类似。此外,还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的,这又与六经的合病、并病相似。
然湿温病,湿热挟滞、郁阻肠道者,自当用下法,宜枳实导滞汤(丸)以下之;若化燥成实者,则自当用承气汤以通腑泻下;若后期化燥伤阴者,则不用柔润,何以阴复。则有证者,用是药,不必拘泥。
湿温病治疗药方
(一)芳香宣化法(上焦)暑湿之邪迫于外,湿热秽浊蕴于中,头晕身热,漾漾泛恶,舌苔白腻而滑,胸中气塞,脘闷咳嗽,周身酸沉乏力,小溲黄赤,湿热初起之证,宜芳香宣化法。
鲜佩兰5克(后下),鲜菖蒲5克,大豆卷10克,鲜藿香5克(后下),嫩前胡3克,川郁金6克,自蒺藜、姜竹茹各10克,制厚朴6克,川黄连、通草各3克。
(二)芳香疏解法(上焦)暑湿外受,表气不畅,形寒头晕,周身酸楚,身热肌肤干涩,恶心呕吐,腹中不舒,中脘满闷,脉象濡精,法当芳香疏解,以退热止呕。
佩兰叶12克(后下),广藿香10克(后下),陈香薷5克(后下),大豆卷10克,制厚朴6克,新会皮3克,制半夏10克,苦桔梗、枳壳各6克,白蔻仁5克,煨鲜姜3克,杏仁泥6克,太乙玉枢丹1克(研细分冲)。
(三)芳香化浊法(上、中焦)暑热湿滞,互阻中焦,身热泛恶,呕吐痰水,胸闷腹中阵痛,大便欲泄未得,心烦急躁,两目有种,舌苔白腻,口干不欲饮水。用芳香化浊法定呕降逆折热。
鲜佩兰10克(后下),藿香(后下)、制厚朴各6克,半夏曲12克,川黄连3克,大腹皮、佛手各10克,煨姜3克,保和丸12克(布包),焦麦芽10克,赤苓12克,上落水沉香末、白蔻仁末各l克。后二味共研装胶囊分两次随药送下。
(四)轻扬宣解法(上、中焦)暑湿蕴热,互阻肺胃,身热头晕,咳嗽痰多,两脉弦滑略数,按之濡软。热在肺胃,法宜宣解,湿浊中阻,叉需轻扬。香豆豉12克,炒山栀6克,嫩前胡3克,像贝母12克,杏仁泥10克,枇杷叶12克(布包),保和丸15克(布包),鲜芦根30克。
(五)宣肃疏化法(上、中焦)暑湿热郁,蕴阻肺胃,咳嗽痰多,胸中满闷,苔黄垢厚,大便不通,小溲赤黄,可用宣肃上焦,疏化畅中法。
前胡3克,像贝母12克,杏仁10克,香豆豉12克(布包),山栀3克,炙杷叶12克,黄芩10克,保和丸15克,枳壳3克,焦麦芽10克。
(六)轻宣清化法(上、中焦)暑热偏多,湿邪略少,身热咳嗽,汗出口干,意欲凉饮,舌红苔黄,脉象细弦,用清解暑热,清宣化湿法。
薄荷细枝2克(后下),佩兰叶10克(后下),连翘、『炙杷叶各12克,白蒺藜10克,前胡3克,杏仁10克,川贝母5克(研冲),鲜荷叶1角,益元散12克,鲜西瓜翠衣30克。
(七)辛开苦降法(中焦)湿热病,热郁中州,湿阻不化,头晕且胀,胸闷周身酸楚,漾漾泛恶,苔白滑腻,大便不畅,小溲黄赤,辛香开郁以利三焦,苦以降热兼燥其湿,少佐淡渗分消。
白蒺藜10克,佩兰叶12克(后下),自芷3克(后下),半夏、杏仁各D克,黄芩12克,黄连3克(研冲),炒苡米12克,白蔻仁2克,赤苓、滑石各12克。
(八)宣化通腑法(中、下焦)暑挟湿滞,互阻不化,小便艰涩,大便不通,上则恶心呕吐,下则腹胀矢气,宜宣化降逆,展气通腑,一方两法,兼顾胃肠。
鲜佩兰12克(后下),鲜藿香6克(后下),香豆豉12克,山栀、新会皮各5克,佛手片、摈榔、杏仁各10克,前胡6克,通草、煨姜各3克,酒军0.5克,太乙玉枢丹克。后两昧共研装胶囊分两次用佛手片10克、煨姜3克煎汤送下,药先服。
(九)泄化余邪、轻通胃肠法(中、下焦)湿温后期,身热已退,症状大轻,余热未除,湿热积滞退而未净,大便不通,腑气不畅,腹中不舒,苔腻根黄厚,用本法泄化余邪而通其胃肠。
白蒺藜10克,粉丹皮6克,香青蒿4克,枳实S克,鲜杷叶12克,保和丸15克(包),垒瓜蒌30克,知母6克,炒苡米12克,山楂炭、杏仁各10克,茵陈12克,白蔻仁末O.6克,生大黄末1克。后二味共研细,装胶囊分两次汤药进下。
(十)泄化余邪,甘润和中(中,下焦)湿温初愈,邪退不净,中阳来复,阴分亦虚,运化欠佳,胃纳不馨,周身乏力,舌胖而淡,脉多濡滑缓弱,用泄化余邪,甘润和中法,以善其后,病势向愈,饮食寒暖,切当留意。
川石斛12克,丹皮6克,香青蒿4克,甜杏仁10克,范志曲12克,鸡内金10克,冬瓜子20克,茯苓皮15克,生熟谷麦芽各12克,香砂枳术丸15克(布包)。
参考资料
最新修订时间:2023-10-07 07:01
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