低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷、高渗性昏迷、
乳酸酸中毒
病因
1型糖尿病患者有自发DKA倾向，
2型糖尿病患者在某些应激情况下诱发DKA。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
发病机制复杂，未完全阐明，可能与以下因素有关。
（1）应激和感染。
（2）摄水不足。
（3）失水过多和脱水。
（4）高糖摄入和输入。
（5）药物：许多药物均可成为诱因，如大量使用
糖皮质激素、噻嗪类或呋塞米(速尿)等利尿药等。
（6）其他：如急、
慢性肾功能衰竭，
糖尿病肾病等。由于
肾小球滤过率下降，对血糖的清除亦下降，也可成为诱因。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）胰岛素使用过量、使用时间错误或制剂不当。
（2）肝肾功能不全。
（3）注射胰岛素后未按时进食或进食不足。
（4）饮酒、严重腹泻和呕吐。
（5）低血糖对抗调节机制受损。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）各种严重疾病：各种原因引起的缺氧，及各种严重疾病如脑血管意外、
急性心肌梗死、肝脏疾病、尿毒症、严重感染、恶性肿瘤等。
（2）药物：双胍类降糖药物，以降糖灵引起者最严重。其他药物，如山梨醇、乙醇、异烟肼、氨茶碱、硝普钠、
扑热息痛、
水杨酸类等，也可引起。
（3）酶代谢障碍：6-磷酸葡萄糖酶缺乏、丙酮酸脱氢酶和脱羟酶缺乏等。
（4）糖尿病慢性缺血性血管病变。
临床表现
1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）昏迷
多数患者在DKA发生前数天内有糖尿病症状加重的表现，随后出现消化道症状，如恶心、
食欲减退、呕吐等，常伴头痛、烦躁、呼吸深快，呼出气体中有烂苹果味。病情发展后出现严重脱水表现，如尿量减少、眼球下陷、皮肤弹性差等。少数DKA患者以腹痛为首发症状，酷似急腹症，易误诊。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
本症起病比较缓慢，患者多为老年，在发病前数天至数周，常有多尿、多饮史，但食欲反而减退，脱水严重，周围循环衰竭常见。常有精神神经症状、体征，如烦躁、淡漠、昏迷、癫痫样抽搐、偏瘫、失语、
视力障碍、中枢性发热和病理征阳性等。
3.糖尿病低血糖昏迷
本症轻度则心悸、手抖、出汗、意识障碍；中度则浅昏迷阶段，意识大部丧失；重度则深昏迷阶段，意识全部丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，浅、深反射均消失，偶有病理反射出现或反射亢进现象。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
本症常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、心悸、呼吸深而快或无酮味(即烂苹果味)的深大呼吸，伴全身无力、嗜睡、脱水貌、血压下降、意识障碍，严重者可出现休克、昏迷甚至死亡。
检查
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
（1）尿糖、尿酮体强阳性，可有蛋白和管型尿。当
肾功能不全时肾糖阈值调高，可使尿糖和酮体减少，与血糖、血酮数值不相称。
（2）血糖多在16．7～33．3mmol/L，血酮体多在4．8mmol/L以上，pH<7．35。
（1）血糖高，常高于33．3mmol/L，最高可达267mmol/L。
（2）尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。
（3）血尿素氮和肌酐常显著升高，尤其是尿素氮升高更显著，若尿素氮和肌酐进行性升高，预后不佳。
（4）
血浆渗透压显著升高，一般在350mmol/L以上，有效渗透压320mmol/L以上是NHDC的重要特征和诊断依据。
3.糖尿病低血糖昏迷
血糖浓度<2.8mmol/L(50mg/dl)，此为常用诊断标准。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
（1）血糖可正常、降低或者升高。
（2）酸碱指标：pH<7．35，二氧化碳结合力L，阴离子间隙>18mmol/L，HC03-<20mmol/L。
（3）血乳酸>5mmol/L。
（4）血酮体正常或轻度升高，乳酸/酮体比值≥30：1。
诊断
1.糖尿病酮症酸中毒昏迷
临床接诊不明原因的昏迷、失水、酸中毒、休克患者时，均要考虑到DKA的可能性。通过尿糖、血糖、尿酮、血酮、血气分析等检查，一般可确诊。
2.高渗性非酮症糖尿病昏迷
（1）老年糖尿病患者若出现进行性意识障碍，或出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样震颤、癫痫样抽搐、昏迷等症状时，首先考虑高渗性昏迷；若大量进食或水分摄入不足、静脉补充高糖、利尿剂使用过量、应用糖皮质激素或氯丙嗪等药物时出现多尿和意识障碍，应考虑本病。
（2）符合下列条件即可做出诊断：①血糖≥33．3mmol/L；②血钠≥145mmol/L；③血浆
渗透压≥350 mmol/L或有效渗透压≥320 mmol/L；④无或只有轻度酮症。
3.糖尿病低血糖昏迷
（1）糖尿病病史及使用胰岛素、口服降糖药等原因。
（3）实验室检查的阳性结果，当血糖浓度<3．9mmol/L，即可诊断糖尿病低血糖，但当出现低血糖昏迷血糖浓度一般<2．8mmol/L(50mg/dl)，此为常用的低血糖昏迷的诊断标准。
4.糖尿病乳酸酸中毒昏迷
常见于各种休克、严重感染、肝肾功能不全、糖尿病口服双胍类降糖药等。当血乳酸>2mmol/L且血pH<7.35可明确诊断。
治疗
糖尿病性昏迷的治疗主要是采取补液、吸氧、小剂量胰岛素治疗，同时注意纠正电解质及酸碱失衡、补钾，消除或控制诱因和防治并发症，监测生命体征。另外，糖尿病低血糖昏迷还需补充葡萄糖、给予高蛋白食品、少量多餐等对症治疗。