肾盏憩室
病症名称
肾盏憩室是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊腔,经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通,憩室无分泌功能,但尿液可反流入憩室内。该病首先由Rayer于1841年描述,可为多发性,位于肾的任何部位,但肾上盏更易受累及。
鉴别诊断
肾盏憩室应与肾盏积水、破入肾盏的肾囊肿、肾肿瘤及肾结核等相鉴别。肾盏积液常由肾盏漏斗部炎症狭窄或结石梗阻引起,造影显示肾盏扩大、失去正常杯口状,且位于肾盏的正常位置,而憩室则在肾皮质区;肾盏积液的漏斗部常较长,而憩室更接近集合系统,其邻近的肾盏仍保持正常的外形。肾囊肿破入集合系统时,常出现与肾盏憩室相似的征象,但囊肿与集合系统间的通道宽大,囊壁薄而光滑。肾肿瘤主要表现为肾盏受压变形、边缘不规则,常有充盈缺损。肾结核空洞边缘不整齐,常合并肾盏虫蚀样改变,结核空洞往往是多个同时存在。结合肾结核的临床表现及尿内抗酸菌检查,则可作出鉴别。肾脏B超CT检查将有助于鉴别憩室、囊肿、肿瘤和结核。
流行病学
在排泄性尿路造影中,其发病率约为4.5‰,儿童和成人的发病率相似,而且无性别差异憩室可发生于任何年龄常,见20~60岁。多为单侧性,两侧受累数相等,双侧同时存在者约占3%。1983年Gauthier等报道7例2~16岁患者,均为单发性,5例位于肾上极。
发病原因
肾盏憩室的病因仍不清楚,儿童和成年人发病率相似,提示为胚胎学病因。在胚胎早期一些输尿管的第3段及第4段分支形成,后又有序地退化,若其持续存在成为一个单独的分支则可能形成肾盏憩室。
发病机理
按其发生机制有先天性或获得性的区别。大部分儿童期发现的该病为先天性疾病,1976年Kottasz及Hamvas提出先天性中心血管学说(congenital Vasocentric theory)。部分作者则主张是后天获得的。一些患者的肾盏憩室可在急性上尿路感染后出现,提示憩室可能是小的局限性皮质脓肿破溃入集合系统而形成,或为儿童期肾盂内压增高、尿液反流所致。Amar报道,在有膀胱输尿管反流的儿童中,肾盂肾盏憩室的发病率明显增高,32例患有肾盂肾盏憩室的儿童中,23例有反流存在,提示憩室的形成可能是肾小盏反流的结果。其他原因包括结石梗阻、肾盏部位的感染、肾损伤、围绕于肾小盏周围的括约肌失弛缓症、痉挛或功能失调。
肾盏憩室常见有2种类型:
Ⅰ型憩室最常见,常位于肾盏的杯口内,与肾小盏相连,多在肾的一极,以肾上极最为常见,通常较小,1mm至数厘米不等。偶尔也可为大憩室,此型憩室长期随访多无症状。
Ⅱ型憩室与肾盂或邻近的大肾盏相连,多位于肾的中央部位,形状较大,且常有临床症状。
疾病检查
1、尿常规:合并感染者可有镜下血尿、白细胞,严重时有肉眼血尿,需作尿细菌培养加药敏试验。
2、血常规:感染严重时白细胞总数和分类可增高。
3、在诊断中常采用分泌性尿路造影,其延迟像多可发现造影剂在憩室中聚集。此外逆行造影、CT、MRI有时也有一定帮助。
临床诊断
多数单纯性肾盏憩室无临床症状,仅在静脉肾盂造影时偶然发现。当憩室继发感染或结石时,可出现腰痛、肉眼血尿、脓尿、发热及尿频、尿急、尿痛等表现。不伴结石者少有尿路感染症状。症状表现的严重程度与憩室的大小无关,一些小的肾盏憩室,也可引起明显的腰痛。可能与肾盏连接部压力增加或引流不畅有关。由于肾盏憩室通道很窄,结石极少能通过憩室颈排入肾盏。如有排石会出现肾绞痛。憩室合并结石时,表面的肾实质常形成瘢痕或萎缩。瘢痕形成常导致憩室通道闭合。此时,结石位于肾实质的腔内,与集合系统完全分隔。憩室通道关闭可引起急性感染和肾脓肿。肾上极脓肿常导致有症状的胸腔积液。感染也可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎。Ulreich等报道1例患者在行静脉肾盂造影时,肾盏憩室自发性破裂,憩室受外伤而发生破裂至今尚无文献报道。理论上较大的憩室是可以出现外伤性破裂的。Wulfsohu等报道1例患者因肾盏憩室行肾切除术后,高血压恢复正常。高血压与肾盏憩室鶒的关系尚不清楚。单纯性肾盏憩室因缺乏症状体征,其诊断需依赖影像学检查。
临床治疗
该症很少需手术,Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月,均无明显症状发生。引起明显症状者,可根据不同情况选择不同方法。
1、体外冲击波碎石:一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石,所获得的疗效差异较大,单独使用ESWL后结石的排净率在4%~58%不等。由于憩室通道较窄,尿流冲击作用小,妨碍了结石碎块的排出。Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm,并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL,结果结石的排净率为58%(11例),14例碎石前有腰痛的病人,12例(86%)碎石后症状消失或明显改善。9例碎石前合并感染者,治疗后6例(67%)仍存在反复感染。Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL,结石的排净率仅为4%(1/26),36%(9/26)症状消失。虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低,但70%~80%的患者治疗后症状缓解,因此,在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法。由于并发症少而又属非创伤性,ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的,尤其能够使反复发作性疼痛消失。如果ESWL后仍存在症状,观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样,应考虑手术。
2、经皮肾镜取石:对反复感染的病人,彻底清除结石是相当重要的。除ESWL外,损伤较小的治疗方法是PCN。Hulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功。Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下,直接穿刺憩室,将肾实质扩张形成一通道,并使憩室壁及其上皮受到损伤,以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞,用此方法处理7例,5例憩室闭塞。如果憩室表面的肾实质较厚,则需扩张憩室通道。置一肾造瘘管3~4周,使憩室通道开放,防止狭窄或结石复发。憩室表面的肾实质较薄时,宜将憩室顶部切除,并电灼憩室颈及其内壁,以促使肉芽生长及憩室腔闭合。使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL,大多数学者报道排净率大于80%。Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19),同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈。很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症。PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全,而处理肾前方的憩室时,可能引起肾实质损伤和严重出血。上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺,易损伤胸膜。Kriegmair等报道13例中,2例术中大出血而行开放手术。因此,使用PCN技术治疗肾盏憩室结石,需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验。行PCN的指征是:
①、须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈;
②、肋间穿刺,能确保无胸膜损伤。如达鶒不到以上条件,则一开始便行手术治疗。
3、腹腔镜:近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石。在这些病例报道中,憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面。术中切除憩室顶部并关闭憩室开口,憩室囊壁进行电灼。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂,通过导管注射亚甲蓝液,观察从集合系统通向憩室的漏口,以便在术中闭合漏口。如果该通道仍然存在,术后可能会出现漏道。至今为止所报道的病例均取得良好的效果,无任何并发症。除手术、ESWL和PCN外,腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径。
4、开放手术:大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室,尤其对需彻底取净憩室内结石的病人。手术的方法很多,包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术及肾切除术。对上、下两极较大的肾盏憩室,肾实质有明显损害者,可行肾极或肾部分切除。如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室,造成肾功能严重受损时作肾切除术。Wuhsohn主张憩室去顶术,该方法较为简单,在辨认出憩室顶部后将其切除,创缘用可吸收缝线连续缝合止血,电灼憩室开口部及囊壁,并关闭憩室颈。估计术中难以看到憩室开口位置者,术前作输尿管插管,术中注射亚甲蓝,有助于寻找憩室开口。囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞。如术中未找到肾盏憩室通道开口,必须确保肾盂肾盏引流通畅,以防术后出现尿漏或憩室复发。该术式对肾实质的损伤小,而且较为安全、有效。应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术。
最新修订时间:2023-09-12 14:36
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概述
鉴别诊断
流行病学
参考资料