闭式二尖瓣交界分离术，通常经左胸后外侧第5肋间或左前胸第4肋间切口进胸。在膈神经前方纵行切开心包。

1.做好思想工作，解除病人顾虑，积极配合治疗和护理。

2.控制心力衰竭，改善心功能，争取在代偿期手术，必要时可用洋地黄治疗，但应在术前2日停用，以便在术中、术后需要用洋地黄时比较确切计算体存量。

3.消除全身各处存在的感染灶，术前1日开始用青霉素治疗。

4.积极纠正可能存在的电解质紊乱。进低盐饮食者应在术前3～5日恢复普通饮食。

1.根据心脏功能五级分级方法，闭式二尖瓣交界分离术的适应证选择如下：

0级病人不必考虑手术治疗。

一级病人，一般也不需要手术治疗。但X线检查显示有较明显的肺淤血和心脏扩大，或心电图示有较明显的右心室肥大，作二尖瓣球囊扩张失败者，可以考虑手术治疗。

二级和三级病人都有明显的二尖瓣狭窄症状，如果球囊扩张失败，又无手术禁忌，都适于手术治疗。

四级病人有明显的充血性心力衰竭，完全丧失劳动力。这类病人，迫切需要手术治疗；但术前必须先经内科治疗，将心力衰竭控制以后，才能进行手术。

2.二尖瓣狭窄伴有轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣狭窄或关闭不全者，可考虑本手术治疗；如这些合并存在的多瓣膜病变已使左心室明显肥厚扩大者，则禁忌本手术。

3.单纯性二尖瓣狭窄病，发生急性肺水肿或大咯血，经内科治疗不能有效控制时，金属重度狭窄，应及早施行甚至急症手术治疗。年龄不应太受限制，主要决定于病情发展。

4.二尖瓣狭窄合并妊娠不是手术的禁忌证，但必须慎重对待。如在决定于病情发展。明显加重，或能维持在临床分级的一级或二级者，可以待分娩后再考虑手术。如在妊娠期间，症状明显加重，内科积极治疗不能控制者，无论在妊娠何期，都应考虑手术治疗。

5.二尖瓣狭窄适合手术治疗，但有风湿活动的临床或化验检查变化者，应先控制风湿活动，待被控制3个月后才能手术。需要紧急手术抢救的病例除外。

6.二尖瓣狭窄并有亚急性细菌性心内膜炎者，应先积极治疗心内膜炎，待治愈后才能手术。但如心内膜炎经长期治疗仍不能控制，而二尖瓣病变不手术已无法等待时，只得勉强手术，不过必须有敏感的抗生素作保证。

7.单纯二尖瓣狭窄伴心房纤颤，有栓塞病史，超声心动图发现左心房内有血栓形成者，应在体外循环下作直视二尖瓣交界分离术。但如病人拒绝接受体外循环，也可慎重进行闭式分离术，注意避免手术中血栓脱落。

快速气管内插管，静脉复合或静脉吸入复合麻醉。

1.无心耳、小心耳或心耳已纤维机化，不能经左心耳进入手指者，可采取以下办法处理：

⑴经左心房途径：在左心房壁作双层荷包缝合（或作一层荷包缝合，再在其外作相反方向的两针或3针大褥式缝合），然后在荷包缝合中间作切口进入手指。

⑵经左上肺静脉途径：如该静脉直径粗细足以插入术者示指，可先用无损伤性血管钳夹住，阻断血流，然后作切口进入手指。

2.在剪断心耳内肌小梁时，注意不要剪断心耳的荷包缝线。如不慎剪断，应即重新缝好。

3.心耳组织脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包缝合线的近心侧，再辅加互为相反方向的两针大褥式缝合线，以备万一发生撕裂时收紧缝线，控制大出血。

4.在示指进入心耳或退出心耳作结扎过程中，心耳可能被荷包线或结扎线撕裂或割断；或因荷包缝线拉断；或因心耳过小，切口不够大，手指勉强插入时引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狭窄，手指进入心房太快，心房内压力突然增加，心房壁胀破，以致发生大出血。此时，术者必须保持镇静，决不可用止血钳乱夹，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的严重后果。正确处理的方法是：①如心耳或心房撕裂发生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房内轻轻堵住裂缝，再用丝线间断缝合。②如心耳或心房撕裂发生在手指退出以后，应用左手拇指和示指（或示指和中指）捏住整个心耳，暂时控制出血，吸尽积聚血液，在直视下再夹上心耳钳；或直接用缝针间断缝合。

5.心室切口撕裂或褥式缝线被切断，扩张器退出时大出血，术者应立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用缝针间断缝合止血。

6.在手术操作过程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分离二尖瓣时，常会发生心律紊乱，心动过速或心率减慢，故每次操作时间要短，如出现心律异常，应暂停手术操作，将心房内探查二尖瓣孔的手指尖退离瓣孔，恢复血流，待心律恢复正常后再继续操作，一般不需药物处理。

7.切心室切口前，缝心尖部褥式缝线和取出扩张器、间断缝合切口时，注意不要损伤或缝扎冠状血管分支，以免影响心肌血液供应。

8.从心尖切口插入扩张器，并按方位寻找二尖瓣孔的动作必须轻柔，勿施暴力，不然即有可能将扩张器送入腱索后面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜时，应即拔出扩张器，中止手术，改在体外循环下进行心内直视手术。遇到心室壁穿破时，可缓慢退回扩张器（或退出扩张器），同时用右手示指堵住破口，由助手作间断褥式缝线缝合破口（必要时加垫），注意切勿损伤冠状血管。

9.重症病人，手术过程中麻醉不满意，或手术操作刺激，均可发生血压过低、心动过速、急性肺水肿等危象。此时，除采取相应急救处理外，术者应加快手术步骤，迅速用手指扩大二尖瓣口，然后予以扩张分离。一般在二尖瓣交界分离完成以后，情况即可很快好转。

1.适量输血　一般可不输血，但如失血超过300～400ml，可输血200ml或更多。术后不需大量输液，仅在饮水不多时少量补液，以补充口服量的不足。如出汗不多，一般手术当天补10%葡萄糖溶液1000ml即可。补液过多反而增加心脏负担。

2.控制心率，预防心力衰竭　术后心率在120次/次以下者，可以不用洋地黄药物治疗。如心率超过120次/分，则宜静脉内缓慢注入西地兰0.4mg；必要时，4～6小时后再注射0.2～0.4mg，预防心衰。

如术前心功能较差，或有心房纤颤或已用洋地黄作准备者，术后早期应使用洋地黄控制心率和预防心力衰竭。术前心功能严重下降，或长期服用洋地黄的病人，术后更应有一个较长的时期服用洋地黄。

3.及时处理低血压　二尖瓣手术后，可能发生低血压，常出现在术后1～2小时。发生原因，可能是手术中或手术后失血过多，未得到相应的补充；瓣孔分离不满意，造成中度以上关闭不全，而手术本身又加重了心脏的负担，使心功能减退，产生术后心排血量不足的现象；也可能是瓣孔彻底分离以后，左心室一时未能适应血液动力学的突然改变；或小动脉、毛细血管未能适应而发生扩张现象，引起有效血液循环量相对不足。如系失血量过多，应予适当输血；对其他原因所引起的低血压，都应及时用多巴胺缓慢静脉滴入（一般每200～250ml液体中加入1mg），即可使血压回升。

4.继续激素治疗　凡术前已长期使用激素治疗者，除术中宜静脉内滴入地塞米松或氢化考的松外，术后早期也应加大剂量，待一般情况稳定后再逐渐减量和停药。

5.预防呼吸道并发症　二尖瓣狭窄病人由于肺内瘀血，术后呼吸道并发症发生机会较多；尤其有肺动脉高压和肺瘀血显著者，更应注意。除应用抗生素外，需鼓励和帮助病人及时将痰液咯出。

6.保持胸腔引流通畅　胸腔引流的目的是将胸腔内积液和积血及时排出，并观察胸腔内有无继续出血，因此必须保持引流通畅。一般如引流量不多，在术后24小时左右即可拔管。引流管保留时间过长，由于疼痛刺激，对于病人心率及术后恢复，都有一定的影响。

7.观察术后体温　二尖瓣分离术后，可出现体温升高，除极偶然的感染原因以外，尚有以下几种可能：

⑴术后反应：可能由于组织损伤，胸内积血、积液等吸收以后的反应。临床表现为术后2～3日内体温升高（一般在38℃上下），精神萎靡，白细胞计数可达20,000/mm左右。在术后常规应用抗生素条件下，不需特别处理，即可自行逐渐恢复。

⑵心包切开综合征：这是心包损伤后对于心包内积液的一种反应。临床表现为术后1～2周出现持续性高热（38℃～39℃），病人有胸前区闷痛感，听诊有心包摩擦音，X线透视可见心脏阴影增大，心搏减弱。这种体温一般能在1～2周内消退。除继续应用抗生素外，可采用水杨酸或激素类药物进行治疗。

⑶风湿活动：临床表现为术后持续性微热，有咽部或关节痛、心率轻度增快等症状，或有血沉增快现象。对这种病人，应采用水杨酸类药物或适量的激素治疗；退热后，再维持用药2周，以巩固疗效。