叶常绿（
黄德斌饰）为朝廷刽子手，需在秋分前赴京上任，却在路途上遇到一列流放边疆的队伍，其中一名脱逃孕妇阮素心（
姚子羚饰）赫然是恩公吕大人的小妾。数月前，吕大人因冒死进谏而被斩，而执行斩首之责的正是常绿。常绿本已为此极之内疚，如今又见素心怀有吕大人的骨肉，腹大便便，因而誓要保护素心以赎其过。
因缘际遇下，常绿带著素心寄居在京城最出名的稳婆花蕊红（
邵美琪饰）家里。蕊红察觉常绿为人冷酷，行径古怪，一度怀疑他欲谋财害命。正当蕊红感到危机重重之际，常绿先发制人迫令蕊红替自己保守关于素心的秘密，蕊红碍于眼前形势无奈答允。
某夜，常绿见蕊红迟迟未归，怕蕊红因此事受牵连，于是带著鬼头刀上山寻找。常绿找到蕊红之馀，还意外发现不知名孕妇被埋尸山上。该女子虽已气绝，惟蕊红判定胎儿仍有活命机会，遂以素心的秘密胁逼常绿劏肚救胎。常绿只好挥下鬼头刀，剖腹取子。
常绿心知此事可疑，于是暗地查探，蕊红则悉心照顾初生婴孩，二人俱不知自己一直被朝廷侍卫司马丑（
陈山聪饰）监视著。此时，蕊红忽然被召入宫，替万贵妃（
康华饰）接生，蕊红明知此举会触怒吴皇后（
沈卓盈饰），但想到人命攸关，便毅然前往。最终，万贵妃母子平安，蕊红亦因此与万贵妃成为莫逆之交。
常绿遇上阿丑暗中派来的男子，讹称是婴孩父亲，要把婴孩接走，蕊红纵然不舍，亦无奈接受。其后，小混混赤知秋（
杨明饰）恳求常绿收他为徒做刽子手，常绿见知秋不学无术迟疑之际，知秋却为救心仪的祝小满（
龚嘉欣饰）错手杀人，后来更越狱逃走，常绿不禁黯然。
随著相处时间日久，蕊红与常绿共历重重难关，相知更深。在偶然的机会下，蕊红得知常绿成为刽子手的因由，以及其昔日的惨痛经历，明白如今眼前人的冷酷并非本性，不禁对常绿由怜生爱。
正当常绿及蕊红要交还婴孩之际，自称其亲父的男子突然被杀。二人大惊，带同婴孩逃离京城，却被好友墨守成（
李霖恩饰）出卖。二人沿途惨遭追杀，幸得阿丑出现相救，二人并从阿丑口中惊悉婴孩乃皇上血脉。蕊红怕惹祸，本想一走了之，但常绿却坚持送皇子回宫。蕊红决定生死相随，跟常绿一起冒险回京。
蕊红入宫，本欲找万贵妃相助，却渐渐发觉万贵妃正是谋害皇裔的终极主脑，不敢贸然交出婴孩。与此同时，皇帝（
张景淳饰）亦发现自己服下的药汤竟被下毒，对万贵妃起疑，惟基于对万贵妃的依恋，仍愿相信万氏所言，确信是吴皇后策动阴谋，更毅然废后。蕊红因识破万贵妃的真面目，而遭其诬陷，判处斩刑。常绿为坚守承诺，要与蕊红相伴到尽头，竟毅然自荐执刑。
《刀下留人》讲述的是刽子手与接生婆的爱情故事，监制
罗镇岳希望借接生婆花蕊红和刽子手叶常绿的故事，探讨生死伦理问题。
黄德斌和邵美琪继《
天与地》后再次合作，分别饰演刽子手叶常绿及接生婆花蕊红。编审听到“刽子手”和“稳婆”的角色时，就想到了他和
邵美琪。他们认为，叶常绿这个角色的内心世界很复杂，而
黄德斌正是这样的人。
《刀下留人》以明朝宫廷为背景，佛学思想为基础，充满禅意，
黄德斌和演技出色。剧中有人看破红尘，以生命的无常以为常；有人以非常手段往上爬，最终却丧失了自我；有人手握生死大权，在宫廷内玩弄人命。以佛学为本的《刀下留人》能为观众提供不同解读生命的思考方向（
每日商报评）。该剧口碑较高，无论是题材故事还是演员的表现都可圈可点（网易娱乐评）。