过敏性支气管肺
曲霉病(ABPA)又称变应性支气管肺曲霉病,是过敏性支气管
真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病,1952年在英国首先报道。其致病曲霉以
烟曲霉最常见,
黄曲霉、稻曲霉、
土曲霉偶可见到。
急性期主要症状有喘息、
咯血、
脓痰、
发热、
胸痛和
咳出棕色痰栓。
病因
ABPA大部分病例是由于对
曲霉菌高度过敏所致,尤其以烟曲霉最常见,对曲霉敏感的
特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径。
临床表现
1.典型表现
急性期主要症状有喘息、
咯血、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓。其中
咯血绝大多数为
痰血,但有少数患者
咯血量偏大。急性期症状持续时间较长,往往需要激素治疗半年才能消退,少数病例演变为激素依赖期。由于对急性
发作期界定不一,其发生频率报道不一。ABPA虽然哮喘症状较轻,但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素。
2.不典型表现
偶见ABPA与
曲霉球同时存在。ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散,如出现脑侵犯、
脑脊液淋巴增多、
胸腔积液等。
3.ABPA的临床病程分为5期
并非每个患者都要经过5期的临床病程。
第Ⅰ期(急性期) 主要特点为发作性症状,如喘息、发热、体重减轻等。IgE水平显著升高,
嗜酸性粒细胞增多,肺部浸润影,血清IgE-Af和IgG-Af阳性。
第Ⅱ期(缓解期) 通常靠
支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制症状,X线
胸片正常,血清IgE-Af和
IgG-Af无明显升高或轻度升高,血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性粒细胞增多。在治疗6~12周内血清IgE下降了35%~50%或经口服糖皮质激素治疗6~9个月停用激素后,超过3个月没有病情加重即可定义为“
完全缓解”。
第Ⅲ期(加重期) 多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影,因此该期需密切监测。
第Ⅳ期(激素依赖期) 表现为激素依赖型哮喘,哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制,激素减量时哮喘加重,即使哮喘缓解也难以停药。血清IgE水平升高或正常。通常X线没有肺部浸润影,但少数患者胸片表现多样性,可伴有
中心性支气管扩张。绝大部分病例在此期得到诊断。
第Ⅴ期(纤维化期) 患者常有广泛的
支气管扩张、
肺纤维化、
肺动脉高压、固定的气流阻塞、严重不可逆的
肺功能损害等,可有
胸闷,气急,
呼吸困难,
发绀和呼吸衰竭,可见
杵状指。患者
血清学检查可有或缺乏活动期的表现,
预后较差。
检查
血清总IgE升高,目前
诊断标准中血清总IgE升高所采用的界值一般为1000 IU/ml,如果采用另一个界值1000ug/L(相当于417IU/ml)可能会导致对ABPA的过度诊断,
曲霉沉淀素抗体阳性,血清
特异性IgE和
IgG抗体升高。周围血
嗜酸性粒细胞增加。
ABPA非
特异性的影像表现为反复性、移行性的肺浸润影,80%~90%患者出现不同程度的肺浸润,从小片状至大片状的整叶实变,大多出现于病程的某一阶段,并不总是与
急性症状相关联。30%~40%患者出现
普遍性肺过度充气或
肺容积减少。
ABPA的特异性影像表现为以上叶为主的中心性
支气管扩张,
CT扫描可见
支气管管壁增厚、管径扩张和
双轨征、
印戒征,由于分泌物痰栓阻塞支气管可表现为条带状、分支状或牙膏样、
指套样阴影。黏液嵌塞也是ABPA常见、并有一定特征性的X线
征象,有37%~65%患者在病程某
一时间有黏液嵌塞的X线证据,占全部一过性病变的近1/3。典型表现为2~3cm长、5~8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影从
磨玻璃样到实变影,以及因痰栓引起的
肺不张等,晚期可出现
肺气肿和纤维化等。
影像学改变以肺上叶改变更常见,为
下叶的2~3倍。
ABPA患者的肺功能损害包括
肺通气功能和气体
交换功能的异常,主要取决于疾病的活动程度。一定程度上可逆的
阻塞性通气功能障碍最为常见。慢性ABPA患者晚期出现
肺纤维化时可表现为
限制性通气功能障碍、
弥散障碍和固定的
气流受限。有研究表明,ABPA
可逆性气道阻塞伴
弥散量降低与肺容积减少相平行。随着病程进展,常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的
肺纤维化,肺功能损害进一步加重。
诊断
1.ABPA最初诊断根据Rosenberg Patterson的诊断标准包括
(1)主要标准 ①支气管哮喘;②存在或以前曾有肺部浸润;③中心性
支气管扩张;④外周血嗜酸性粒细胞增多(1000/mm3);⑤
烟曲霉变应原速发性
皮肤试验阴性;⑥烟曲霉变应原沉淀抗体阳性;⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高;⑧血清总IgE浓度增高(>1000ug/l)。
(2)次要诊断标准包括 ①多次痰涂片或曲霉培养阳性; ②咳褐色痰栓;③曲霉变应原
迟发性皮肤反应阳性。
2.1997年Greenberger上提出了ABPA的最低诊断标准
①哮喘;②
皮试曲霉抗原呈阳性速发反应;③血清总IgE升高;④血清抗烟曲霉IgE增高和(或)IgG水平升高;⑤现在或既往肺浸润诊断为ABPA-S;⑥合并中心性支气管扩张者诊断为ABPA-CB。
3.2008年美国感染学会制定的
曲霉病诊治指南中ABPA的诊断
(1)有7条主要标准 ①支气管阻塞症状发作(哮喘);②外周血嗜酸性粒细胞增多;③曲霉变应原速发性皮肤试验阳性;④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性;⑤血清总IgE浓度增高;⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;⑦中央型支气管扩张。
(2)次要诊断标准包括 ①痰涂片和(或)培养反复找到曲霉;②咳出棕色黏液栓或
斑片的病史;③血清曲霉
特异性IgE抗体增高;④曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性。
鉴别诊断
需与哮喘、慢性
嗜酸粒细胞肺炎、Churg-Strauss综合征、
肺结核等相鉴别。在ABPA出现肺浸润者,周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高(平均2000~14000ng/ml)均相当显著,可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分。
治疗
糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状,并可预防
永久性损害如
支气管扩张、
不可逆性气道阻塞和
肺纤维化的发生。推荐应用
泼尼松,剂量根据临床症状、
X线表现和总IgE水平酌定。