高明的医生施治于病发之前。“上工”指高明、上等的医生；“未病”指疾病稍有症候，但尚未真正发作的状态。它是中华卫生医学的基础理念，体现了中国人“未雨绸缪”“防患于未然”的治事智慧。

术语介绍

1、“上工治未病”出于《黄帝内经·素问·四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”另外在《灵枢·逆顺》也说：“上工刺其未生者也；其次，刺其未盛者也，……上工治未病，不治已病，此之谓也”

2、这句话的基本意思就是重在预防，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”从正反两方面强调治未病的重要性。 “上工治未病”包括未病先防、已病防变、已变防渐等多个方面的内容，这就要求人们不但要治病，而且要防病，不但要防病，而且要注意阻挡病变发生的趋势、并在病变未产生之前就想好能够采用的救急方法，这样才能掌握疾病的主动权，达到“治病十全”的“上工之术”。

故朱震亨在《格致余论》中说：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先；盖疾成而后药者，徒劳而已、是故已病而不治，所以为医家之怯；未病而先治，所以明摄生之理。

《金匮要略》第一条就开宗明义地提出了“上工治未病”。揭示诸病当预防于早，勿等病成再治。清代新安医家程云来说：“治未病者，谓治未病之脏腑，非治未病之人也。

“上工”又称“大医”、“良工”，是指良医。上工即“见色知病，按脉知病，问病知处”的高明医生。张隐庵说：“能参合而行之者，可以为上工。”所谓“参合而行之”，是指脏腑阴阳、色脉气血、皮肤经脉内外相应，能参合而行之。即周详诊察，精细判断，能洞悉色脉、皮肤、异气、顺逆、生克制约的。这样认真负责的医生，治疗效果高。所谓“上工十全九”即是。

所谓“治未病”，多数注释“未病”为“无病”。然则无病之人，即常人，有何治之必要。可见此“未病”与平常健康之人“无病”有别。即有患病的因素存在，或将病未病。高明的“上工”，能够预见和分析出“将病”的各方面因素，从而防其病作。故而“治未病”中“未病”二字，应理解为“病将作”，或“将病”方为确切。

脏腑之间，有相互联系、互相制约的作用。一脏有病，可以影响他脏。治病时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病之传变。如见肝之病，应该认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，当先调补脾。这就是治其未病。其目的在于使脾正气充实，不受侵袭。如脾本气旺盛即不必实脾。这说明任何治病方法，必须灵活运用，不能一成不变。反过来说，见肝之病，不知道实脾，惟治其肝，这是缺乏整体观的治疗方法，自然不能得到满意的效果。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这是“上工治未病”原文治法的举例。治病在于迅速、及时。要做到“见微得过，用之不殆”，就是指在疾病初起的时候，便能知道病邪之所在，及时进行治疗，就不致使病情发展到沉重或危险的境地。亦即《素问·四时调神论》所说的：“不治已病治未病，不治已乱治未乱。病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”肝病传脾的机理，宜与《难经·十二难》、《七十七难》、《八十一难》全面合参。

临床上以此理论为指导时，一般要按照五行生克的关系，又须分清虚实。举个例子：我诊治一位凌姓病人，女，32岁，主诉平素常有四肢乏倦，饮食少而不知味，大便溏薄，甚则大便次数多，腹泻。近日因事思虑，不遂于心，时感头痛、目眩、心悸、失眠、烦闷，脉沉而弦，舌苔淡薄白。诊为肝阴不足，肝阳上扰，水不涵木，火动痰升，则头痛目眩诸症出现。结合其平素脾阳不足，肢倦便溏纳少诸象，认为宜滋肝阴并理脾阳，不使肝病而引起脾虚痼疾复作。乃用熟地黄、白芍、枸杞子、茯苓、酸枣仁、牡蛎、淮小麦、红枣，复配以理中汤，即同时加党参、炮姜、炙甘草。病人服药3剂，睡眠安，头痛目眩愈，自感精神佳爽，大便正常，饮食知味矣。这个病案，也可说明“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的一个实例。这一例子并不是专指一种病或一脏而言，而是说明应该以“治未病”这一整体观和预防思想来全面看待各种疾病。

“上工治未病”浅议

时贤王锡民先生在《中医药与亚健康》撰文说道：“‘亚健康’概念与《黄帝内经》中的‘未病’概念大致相同。如《素问·四气调神大论》说：‘圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。’这个‘未病’，是指疾病在未发生之前，此时要注意身体，保持健康。否则，此时要不注意养生，一旦形成疾病状态再去治疗，就已经晚了。因为病态会给机体造成很大的损害。在这里，突出体现了积极预防的思想。”

一般认为，“未病”就是“无病”，即如王先生所说：“这个‘未病’，是指疾病在未发生之前”，对于“未病”的解释，笔者认为不完善，兹不揣浅陋，欲补充以完善之。

“未病”而言“治”，说明“未病”还是有“病”。这个“病”，到底是指什么情况的病呢？根据中医经典《黄帝内经》、《难经》和司马迁《史记·扁鹊传》中的记载，愚见以为是指疾病尚未显露症状的阶段和轻浅之疾及未病之脏腑，杨上善认为是“未病之病”。

“治未病”是上工之能事，《内经》有“上工治未病”之说，而《难经》则有“治未病”之解释。

1、上工

所谓工，古代医者之称谓。《说文·酉部》：“医，治病工也。”而上工，则指知识全面、疾病诊断准确且治愈率高之医者，现指医术上等、技术精湛的高明医生。《内经》和《难经》对“上工”有具体明确标准。

⑴对于疾病诊断，能做到多诊合参且诊断准确、知识全面者。如《灵枢·邪气脏腑病形》：“善调尺者不待于寸，善调脉者不待于色。能参合而行之者，可以为上工。”《难经·十三难》：“经言知一为下工，知二为中工，知三为上工。”

⑵疾病治愈率要达到90%以上者。如《灵枢·邪气脏腑病形》：“上工十全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下工，下工十全六。”《难经·十三难》：“上工者十全九，中工者十全七，下工者十全六。”

⑶必须会治未病，即“上工治未病”，如《灵枢·逆顺》：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也。下工刺其方袭者也，与其形之盛者也，与其病之与脉相逆者也。方其盛也，勿敢毁伤；刺其已衰，势必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。”《难经·七十七难》：“经言上工治未病，中工治已病者，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”

⑷必须会诊治疾病“已衰”者，即病势已渐退去的状态。如《灵枢·逆顺》：“上工……其次刺其已衰者也。……刺其已衰，势必大昌。故曰：上工治未病，不治已病，此之谓也。”

马莳《灵枢注证发微》解释说：“邪气甚盛，发为甚寒、甚热之际，不可轻刺，正以病势与脉气相逆。然则用药者，亦当先用药于寒热未至之先，不分外感内伤之寒热，皆当如此。若邪气方盛而用药，则寒药反助其寒，热药反助其热，不能解病，而适以增病矣。医者不可不知也。惜乎东垣、丹溪诸君皆未言此……愚用药，必于邪已衰未盛之时，每获效为甚速云。”

2、未病

何为“未病”呢？

⑴指疾病“未生”、“未盛”、“萌芽”者，即疾病尚未显露症状的阶段和轻浅状态。如《灵枢·逆顺》：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也。”《素问·八正神明论》：“上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。”《灵枢·官能》：“上工之取气，乃求其萌芽。”

杨上善《太素》：“未起病形，刺之以为上工也；已成微病，为未盛者，刺之以为上工者也。”又说道：“邪气初客，未病之病，名曰萌芽，上工知之。”张介宾《类经》：“未生者治其几也，未盛者治其萌也。”几（机ji），隐微，不明显，此指疾病尚未显露症状的阶段。

⑵指未病之脏腑，即疾病尚未传变到所相克乘（侮）的脏腑。如《难经·七十七难》：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病。”张仲景《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

3、治未病

如何识得“未病”呢？

⑴必须做到“望色而知病”。古代诊病非常重视望诊-望面部五色。这种方法是以五行配五色、五脏推演而来。《史记·扁鹊传》记载的扁鹊为齐桓侯诊疾之事，则是通过“望色而知病”的典型案例，倍受亚圣张仲景推崇。其在自序中说道：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”

《史记·扁鹊传》“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃间，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何。今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去。桓侯遂死。”

病情的发展变化与气、候相应。《素问·六节脏象论》：“五日谓之候，三候谓之气”，以五日为一个时间段，三个五日为一个疗程，是否可以解释扁鹊为齐桓侯诊疾预测之确切时间？

“望色而知病”之“病”，指疾病尚未显露症状的阶段和或轻浅状态，然后治之谓之“治未病”。如《素问·刺热》：“肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”

脏者藏也，脏在内不可见也。“有诸内必形诸外”，通过望诊而得之。色在外可望而知之，通过望面部色泽，则可知晓五脏之功能正常与否及疾病之轻重与死候。如《素问·脉要精微论》：“视精明，察五色，观五脏有余不足、六腑强弱。……夫精明五色者，气之华也。”《素问·五脏生成论》：“五脏之气，故色见青如草兹者死……此五色之见死也。青如翠玉者生……此五色之见生也。凡相五色……面黄目黑者，皆不死；……面赤目青，皆死也。”《灵枢·官能》：“正邪之中人也微，先见于色，不知于其身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”《灵枢·邪气脏腑病形》：“黄帝问于岐伯曰：五脏之所生，变化之病形如何？岐伯答曰：先定其五色五脉之应，其病乃可别也。”《灵枢·九针十二原》“睹其色，察其目，以知散复。”《灵枢·小针解》：“‘睹其色、察其目、知其散复、一期形、听其动静者’，言上工知相五色于目，有知调尺寸大小缓急滑涩，以言所病也。”《灵枢·五色》：“察色以言其时。”等。

⑵知识全面，能做到望色、观形、切脉、尺肤诊等多诊合参。《灵枢·邪气脏腑病形》：“善调尺者不待于寸，善调脉者不待于色。能参合而行之者，可以为上工。”《素问·脉要精微论》：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足、六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”

⑶必须掌握疾病的发展规律与传变过程，以“防微杜渐”而治之，达到“既病防变”、“既病防传”的目的。疾病的发展传变规律分为：

①外感病的传变规律是由浅入深、由表入里、由轻到重。外邪犯人，一般是先客皮肤→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外，募原之间、血脉之中。如《灵枢·百病始生》：“虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉……留而不去，传舍于肠胃……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉。”《素问·皮部论》：“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之则腠理开，开则入客于络脉；留而不去，传入于经；留而不去，传入于腑，禀于肠胃。”《素问·缪刺论》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙脉；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃。”等。

所以“上工”者，当“先安未受邪之地，恐其陷入易耳”。《素问·阴阳应象大论》：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”

②内伤杂病的传变规律，是按五行与五脏等的生克制化规律来判断推测脏腑的病情轻重及生死预后。纵观《内经》之《素问·玉机真脏论》、《标本病传论》及《灵枢·病传》等篇的有关内容，论述不尽相同，甚至相反。

传变分为顺传和逆传。一般而言，顺传预后好、病情轻，逆传预后差、病情凶险。

一是按五行相乘（克）的关系传变，如肝病传脾（木乘土）、脾病传肾（土乘水）之类，这是一般常见的传变顺序，又称顺传，即《难经·七十七难》：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病。”张仲景《金匮要略》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”而《素问·标本病传论》及《灵枢·病传》则认为是逆传。

《素问·标本病传论》：“夫病传者，心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛；五日闭塞不通，身痛体重；三日不已死。…….。”《灵枢·病传》：“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已死。……。”马莳云：“夫传其所胜，谓之甚。夫病传者，五脏皆然。试以心言之：心病者，脏真通于心，故先心痛。火来乘金，一日传之于肺，即发而为咳也。又三日，则四日矣，肺邪胜木，故胁支痛，以肝脉循胁肋也。又五日，则九日矣，肝邪胜土，故闭塞不通，身痛体重，以脾不运化，及脾主肉，故病及肉。又三日，则十二日矣，其病不已则死。”

二是按五行传克我（相侮）之脏的关系传变，如肺病传心（金侮火）之类。由此可见，一脏有病，既可传给克乘之脏，又可波及其他脏腑，而其中以传于克我之脏最为凶险，预后不良，故称其为“逆传”。如《素问·玉机真脏论》：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。肝受气于心，传之与脾，气舍于肾，至肺而死。……”

根据“传其所胜，谓之甚”及“病之且死，必先传行，至其所不胜，病乃死”的传变规律，及早地主动采取治疗措施，以防止疾病的传变恶化，挽救患者生命，这也是“治未病”。

⑷未病先防。一般认为，“未病”就是“无病”，即如王先生所说：“这个‘未病’，是指疾病在未发生之前”。如《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”

参考文献

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