出院记录，是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。也叫出院小结。

首先是医院名称...、患者姓名、科别、床号、住院号，再是如下：

1．入院、出院日期，住院天数。

2．入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

3．出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

4．出院诊断。

5．出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

6．出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

入院日期：2011.02.22

出院日期：2011.03.04

住院天数：10天

入院诊断：

二尖瓣狭窄并关闭不全

心功能IV级

入院情况

患者林祥，男，17岁。因关节疼痛5年，劳累后心悸、气促2年，加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查：二尖瓣面容，皮肤、巩膜无黄染，咽红，双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张，双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处，可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐，P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，P2 ＞ A2。腹平软，肝于右锁骨中线肋缘下3cm，剑突下5cm处可扪及，质中等，触痛；脾未扪及；腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。

住院经过：住院后胸部X线摄片（X线号1234）示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗，病情明显好转，心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况：自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈，双肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及，双下肢无水肿。血沉10mm/h。

出院诊断：1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心功能Ⅲ级

2．风湿活跃

出院医嘱：1.全体1个月。

2．避免体力劳动。

3．避免感冒，限制钠盐摄入。

4．出院带药：地高辛0.25mg p.d×7；

维生素B1 10mg t.i.d×30；硝酸异山梨醇酯（消心痛） 10mg t.i.d×30

肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d×30；

5.定期复查。（一个月后或病情变化）

医师签名：×××