【nǎo xuè guǎn jī xíng shǒu shù】
脑血管畸形是
胚胎早期阶段的先天性血管发育异常,根据其形态的不同可分为5类,即
动静脉畸形、静脉血管瘤、
静脉曲张、
毛细血管扩张症和
海绵状血管瘤。在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见。脑血管畸形又称
脑血管瘤、脑动静脉血管畸形。它不是真正的
肿瘤,但习惯上常把它包括在
颅内肿瘤内,占1.5%~4%。脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血,解除
癫痫、治疗或改善
神经系统功能障碍。
适应症
1.病人有下述情况之一,而
造影检查确定畸形血管可以切除者:
⑶有进行性
神经系统定位性损害症状或智力减退者(盗血
综合征)。
2.可采用下列手术方法治疗者:
⑴
血肿清除术,适用于出血后有血肿的病人。如病人情况良好,可于术前行
脑血管造影,术中同时作畸形血管切除术。如病情危重,可先清除血肿,待病情恢复后行脑血管造影,再行二次手术作病变切除术。
⑵畸形血管切除术,适用于有过出血,特别是反复出血者;由于脑
盗血现象产生进行性轻
偏瘫等进行性脑功能障碍及有
顽固性癫痫发作而药物难以控制者。
⑶供应
动脉结扎术,适用于深在病变,涉及重要结构如
脑干、深部
大静脉等。但有多条供应动脉,仅结扎其中1~2条,不一定能起到治疗
作用。
⑷人工
栓塞术,适用于广泛或多发性病变不能切除者,或用于广泛
血管畸形切除术前,作为一种预备性手术。
禁忌证
均为相对
禁忌证,随着技术的改进,其中有些病例仍可手术治疗。
2.广泛性或多发性动静脉畸形。
3.无症状者。
4.60岁以上老年,伴有心、肾、
呼吸系统严重疾病者。
术前准备
1.由于有多发的可能,术前应作全
脑血管造影或双侧
颈动脉造影,或按畸形血管部位推测,加作
椎动脉造影。典型的
脑动静脉畸形包括供应动脉、畸形灶及引流静脉三部分。通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向,畸形灶的部位及范围,有无血肿等合并症,以及病人有无它处畸形等,才能制订出完善的手术计划,也是手术成功的关键。
2.对于复杂的
动静脉畸形,为了对付术中大出血,备血要充足(较大的脑动静脉畸形应备血1500~2000ml),
止血的器械及药物亦需齐全,可备两套
吸引器。术前做好两处静脉
输液,备好动脉
输血器械。按全麻术前给药。
3.如有条件,手术应在可以造影的手术台上进行,以便必要时术中造影。
麻醉
如病灶浅而小,估计术中易于处理者,可用局麻。对较复杂的
脑动静脉畸形,手术最好在全麻下进行。一般在
开颅时用
气管内插管,对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压,并在整个手术主要过程中使
收缩压稳定在10.7~12.0kPa(80~90mmHg)。
手术步骤
1.准备性手术 对于
颈动脉及其分支主干为
脑动静脉畸形供应动脉的手术,术中欲控制颈动脉
血液供应时,取
仰卧位,头部转向健侧。局麻后,在
甲状软骨平面,沿
胸锁乳突肌前缘作纵形切口。切开
颈阔肌,向外拉开胸锁乳突肌,切开
颈动脉鞘,分离出
颈内动脉,用胶皮圈绕过,但暂不
阻断其血流。切口塞入干纱布保护好,以备术中必要时暂时控制出血。
2.
体位、切口(以较多见的
大脑半球额
顶叶病灶为例) 病人侧卧,作额顶部大马蹄形切口[图 ⑴],前方应能显露中央前回,并把整个病灶包括在手术
视野中,切口中线在矢状线上,以便显露
大脑半球
纵裂。
3.
开颅 按头皮
颅骨瓣开颅常规处理,但要注意以下几点:①头皮、颅
骨出血常较多,有时像
脑膜瘤,故头皮要分段切开,认真止血;头皮和
骨瓣可分别翻开。②如前中央回的
粗大血管与
硬脑膜明显粘连,不要勉强掀开,可以留下小块硬脑膜[图 ⑵]。③如掀开骨瓣时已经撕
破血管,可用小块
肌肉或
明胶海绵压迫,并缝合于硬脑膜上[图 ⑶],不可结扎血管,否则术后可
发生偏瘫或癫痫。④头皮骨瓣形成后,将骨窗边缘出血处涂以
骨蜡,渗血的静脉及
蛛网膜粒用脑棉覆盖,可止血和预防
气栓形成。
4.鉴定中央回及供血动脉 单凭
解剖位置来确定运动区还不够准确,可用电刺激器来鉴定。主要供血动脉直径比正常动脉粗,
血管壁比畸形血管壁略厚,血管内主要系
动脉血,符合造影片上的定位,可根据以上条件来确定。但有时由于动、静脉血相混,血管壁本身也具缺陷,无法确定时,可用小镊子或
动脉瘤夹夹住血管,观察片刻。如系动脉,其远端将变为蓝色静脉血;反之,如系静脉,则无此改变[图 ⑷]。
5.结扎供血动脉 确定
动静脉畸形在
大脑皮层的范围及供血动脉后,用银夹夹住或丝线结扎供血动脉,但应保留供应前中央回区域的血管[图 ⑸]。如主要供血动脉来自
大脑中动脉,可先把侧裂
小心分开,显露大脑中动脉,上血管夹暂时控制血运6~8分钟,迅速分出其供应
血管瘤的分支,上银夹后切断[图 ⑹],然
后放开小血管夹。总之,应尽量把主要供血动脉结扎,而且越靠
近血管瘤越好。此时,应可见到血管瘤变小及血管瘪缩,如未瘪缩,应考虑深部尚有主要供血动脉,分离时应注意显露并予处理。
6.分离血管瘤 在紧贴血管瘤的周围,电凝及切开皮层3~4mm深(已上银夹的动脉应予切断)[图 ⑺]。用脑压板(深部要用带灯脑压板或冷光源)及吸引器在直视下小心地分离边吸引,但绝不能盲目乱掏,以免引起汹涌出血。遇到较大血管,常用
动脉瘤针带线作双重结扎后切断。也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图 ⑻ ⑼],但银夹必须比血管的直径长,如无大型银夹,可用
脑动脉瘤夹。再逐步把畸形灶分离翻转,找到深
部主要供血血管,牢固结扎后切断,即可摘除
脑动静脉畸形灶[图⑽]。
7.瘤腔止血
血管瘤取出后,将
活动性出血点用双极电凝或银夹止血[图 ⑾]。然后放入一团带线的湿脑棉,用
吸引器吸引,使脑棉与瘤腔壁附着[图 ⑿],待几分钟后,细心、缓慢地将脑棉掀起,渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血。如此反复处理,出血即会停止。关颅前把
生理盐水充满瘤腔,并再次观察有无渗血;如有,则继续处理,直至放在瘤腔内的生理盐水
保持澄清,并在撤去降压药复压后或压迫
颈静脉仍不出血为止。
8.关颅 紧密缝合硬膜脑,
颅骨窗缘
硬脑膜悬吊缝合。颅骨窗内硬脑膜过分松弛过,可作一硬脑膜悬吊线,从颅骨瓣相应部位钻一小孔,将悬吊线引至颅骨外,与
骨膜缝合结扎,以尽量消灭硬脑膜外间隙,减少术后血肿形成的机会。硬脑膜下和硬脑膜外各放一
引流管并另作切口引出。
术中注意事项
1.手术计划应周密稳妥,一般原则是
开颅后先设法找出其供应动脉,予以结扎,在切除畸形灶后再处理静脉。如病人情况恶化,即可停止手术,术后也可减轻症状。
脑静脉畸形的静脉内充有
动脉血而变红色,有时不易和动脉鉴别,此时误把静脉结扎,势必引起
血管瘤更
充血,甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血。
2.大出血
脑血管瘤切除时,大出血的可能性是经常存在的,应按预定手术计划,在直视下细致操作,尽可能避免出血;如一旦发生出血,其主要原因往往是供血动脉未能
妥善处理,此时,应根据造影片及术前计划显露供血动脉的主干(如
大脑中动脉、
大脑前动脉等),并用血管夹或
动脉瘤夹控制。为了减少在显露供血动脉主干过程中继续出血,可请助手把绕过
颈内动脉的胖子皮圈收紧,暂时阻断颈内动脉血流,但时间越短越好,如一时不能解决问题,可间断放松胶皮圈,以免时间过久,使脑
组织缺血;或可把
血压降至10.7~12.0kPa(80~90mmHg
收缩压)。如供血动脉显露不良时,术者可用手指把已分出的
血管瘤紧紧捏住,沉着而迅速地继续沿血管瘤分离,边分离边上银夹止血或双极电凝烧灼;助手则用
吸引器清理手术野。把主要供血动脉结扎后,出血多可停止,同时应按估计
失血量加快输血。但这是一种不得已才采取的措施。
另一种大出血是“正常灌注压突破综合征”引起的,虽然少见,但如处理不当,常会使手术失败。当血管瘤供应动脉粗大时,动脉血经畸形灶血管直接导
入静脉,使动脉内压降低及静脉内压升高,病变附近脑血管长期处于极度扩张及低压状态,使脑血管自动调节机能丧失。病变切除后,该区域的脑血管流量将随
脑灌注压的上升而增加,导致正常
灌注压突破综合征,表现为
脑组织的急性肿胀、渗血甚至广泛出血。处理方法是延长
降血压的时间,并增加降血压的幅度。如
血管瘤位于额极、颞极等非重要功能部位,也可作较广泛的
脑叶切除,直到脑组织不再渗血或出血。
3.
休克 主要由于大出血所致,术中减少失血及等量输血是
根本的预防方法。但如休克已经严重,输入足量
全血仍不见迅速好转时,还要注意采取以下措施:①输入
平衡液1000ml,再输入低
分子(分子量10000~40000)右旋醣酐500~1000ml,以便扩大
血容量;有采用氟碳
人造血液,每次可输入500~1000ml,但有类
过敏反应,
过敏体质者一般不宜输入;②增加心收缩效应(可用异丙基肾上腺素或
多巴胺等);③充分给氧;④适当降温;⑤应用大量
激素(如静脉输入
地塞米松等);⑥注意
弥散性血管内凝血的可能,并给予必要的检查及处理。
4.术中找不到病灶 深部或较小的
血管瘤有时不易寻找,因此,术前要认真分析和定位,选择正确的手术入路,术中应沿供应动脉耐心细致地追踪探查。如系一条主要供应动脉的小病灶,有时单纯结扎该动脉也可收到满意效果。必要时可用带有银夹的脑棉片(需黑丝线扎住,以防遗漏在切口内)塞入病灶附近处,在手术台上作正、
侧位脑血管造影,判定病灶和银夹的距离以助寻找。
5.因
颅内出血致
脑疝而行紧急
开颅手术的血管瘤病人,应以清除血肿、解除脑疝压迫、抢救
生命为主要目标。术中如能发现血管瘤,则按上述要求步骤处理。如血管瘤范围广泛且供应动脉来源不清,则不可盲目切除
血管瘤,防止导致大出血,危及病人生命。待病人情况稳定后,再行脑血管造影明确诊断,进行二次
择期手术,切除血管瘤。
术后处理
严密观察
生命体征,注意有无颅内血肿、
休克、
脑水肿的发生,并作相应处理;对于术后继续降
低血压以治疗“正常
灌注压突破综合征”者,更应有专人治疗及护理,直至
血压恢复正常。