矮小症是指儿童的身高低于同性别、同年龄、同种族儿童平均身高的2个
标准差(-2SD,
标准线称SD),每年生长速度低于5厘米者。以下情况提示患儿生长缓慢:①儿童的生长速度3岁前小于7厘米/年;②3岁到青春期小于5厘米/年;③青春期小于6厘米/年。
病因
1.生长激素缺乏或分泌不足,导致身高不能正常生长(即通常所指的
侏儒症,GHD),如果不进行生长激素替代治疗,最终身高只能达到130厘米左右。
生长激素缺乏原因:
①特发性(原发性):这类患儿下丘脑、垂体无明显病灶,但GH分泌功能不足,其原因不明。
②器质性(获得性):继发于下丘脑、垂体或其他
颅内肿瘤、感染、细胞浸润、
放射性损伤和头颅创伤等,其中
产伤是国内GHD的最主要的病因。此外,垂体的
发育异常,如
不发育、发育不良或
空蝶鞍,其中有些伴有视中隔
发育不全、
唇裂、
腭裂等畸形,均可引起生长激素合成和分泌障碍,同时可有多种垂体前叶激素缺乏。
③暂时性体质性青春期生长延迟、社会心理性
生长抑制、原发性
甲状腺功能减退等均可造成暂时性GH分泌功能低下,在外界不良因素消除或原发疾病治疗后即可恢复正常。
2.家族性矮身材。
3.生长激素不敏感或抵抗综合征,多由生长激素受体基因突变所致,多呈
常染色体隐性遗传。
4.
先天性卵巢发育不全(Turner综合征),应进行
染色体核型分析以鉴别。
6.骨骼发育障碍:各种骨、软骨发育不全等,均有特殊的面容和体态。
临床表现
1.身材矮小,
生长速率减慢,骨成熟延迟和代谢异常。
矮身材的分类:
①生长缓慢性矮小:外观均匀性矮小,但生长缓慢,最常见于
生长激素缺乏症,其他有环境和精神因素引起的矮小、染色体病变引起的特纳综合症、慢性疾病(如营养不良、慢性
肾脏疾病、先天性心脏病、慢性哮喘等)引起的矮小症。
②体型不匀称性矮小:外观不匀称性矮小,即患儿的躯干与四肢长短不成比例,常见于软骨发育不良、
成骨不全和甲状腺功能减低症。
③体型正常、生长速度正常的矮小:外观为匀称性矮小,且每年的生长速度正常,常见于家族性矮小症。
2.原发病或伴发症状
如有
促肾上腺皮质激素(
ACTH)缺乏者容易发生低血糖;
甲状腺激素(TSH)缺乏者除有
生长发育落后、
基础代谢率低、骨龄明显落后外,还有
智能低下;伴有
促性腺激素缺乏者
性腺发育不全,出现
小阴茎(即拉直的阴茎长度小于2.5cm),到青春期仍无性器官和
第二性征发育等;颅内肿瘤则多有
头痛、呕吐、
视野缺损等
颅内压增高和
视神经受压迫的症状和体征。
检查
随意取血测血
GH对诊断没有意义,但若任意血GH水平明显高于正常(大于10ug/L),可排除GHD。怀疑GHD儿童必须做GH
刺激试验,以判断垂体分泌GH的功能。
生理试验系筛查试验,药物试验为确诊试验。一般认为在试验过程中,GH的峰值少于10ug/L即为分泌功能不正常。GH峰值少于5ug/L,为GH完全缺乏;GH峰值5~10ug/L,为GH部分缺乏。由于各种GH刺激试验均存在一定局限性,必须两种以上
药物刺激试验结果都不正常时,才可确诊为GHD。一般多选择
胰岛素加
可乐定或
左旋多巴试验。对于年龄较小的儿童,尤其空腹时有
低血糖症状者给胰岛素要特别小心,因其易引起
低血糖惊厥等严重反应。此外,若需区别病变部位是在
下丘脑还是在垂体,须做GHRH刺激试验。
2.血GH的24h分泌谱测定
24h的GH分泌
量能比较正确反映体内GH分泌情况,尤其是对GHND患儿,其GH分泌功能在药物刺激试验可为正常,但其24h分泌量则不足,夜晚睡眠时的GH峰值亦低。但该方法繁琐,抽血次数多,不易为病人接受。
IGF-1主要以
蛋白结合的形式(1GF-BPs)存在于
血循环中,其中以IGF-BP3为主(95%以上),IGF—1和IGF-BP3较少日夜波动,甚为稳定,其浓度在5岁以下小儿甚低,一般可作为5岁到青春发育期前儿童GHD筛查检测。该指标有一定的局限性,还受
营养状态、
性发育程度和甲状腺功能状况等因素的影响,判断结果时应注意。
①
X线检查:常用左手腕掌指
骨片评定骨龄。GHD患儿骨龄落后于实际年龄2岁或2岁以上。②
CT或
MRI检查:已确诊为GHD的患儿,根据需要选择头颅CT或MRI检查,以了解下丘脑—垂体有无
器质性病变,尤其对
肿瘤有重要意义。
5.其他内分泌检查
GHD一旦确立,必须检查下丘脑—垂体轴的其他功能。根据临床表现可选择测定
TSH、丁4或
促甲状腺素释放激素刺激试验和
促黄体生成素释放激素刺激试验以判断下丘脑—垂体—甲状腺轴和
性腺轴的功能。
诊断
主要诊断依据:
①身材矮小,身高落后于同年龄、同性别正常儿童平均身高的2个标准差;
②生长缓慢,生长速率少于5cm/年;
③骨龄落后于实际年龄2年以上;
④根据临床表现选择相应的辅助检查。
治疗
应根据不同病因采取相应的诊疗。
2.营养、运动和心理治疗。
3.
替代治疗,根据所缺乏的激素给予相应的替代治疗。
(1)生长激素生长激素适用于生长激素缺乏、宫内
生长迟缓、特发性矮小、先天性软骨发育不良,
家族性矮小积极要求治疗者。
基因重组人生长激素(rhGH)替代治疗已被广泛应用,大都采用0.1U/(kg·日)临睡前
皮下注射一次,每周6—7次的方案。治疗应持续至骨骺愈合为止。治疗时年龄越小,效果越好,以第一年效果最好,年增长可达到10cm以上,以后生长速度逐渐下降。在用rhGH治疗过程中可出现
甲状腺素缺乏,故须监测甲状腺功能,若有缺乏适当加用甲状腺素同时治疗。
应用rhGH治疗副作用较少,主要有:
①注射局部红肿,与rhGH制剂纯度不够以及个体反应有关,停药后可消失;
②少数注射后数月会产生抗体,但对促生长疗效无显著影响;
③较少见的副作用有暂时性视乳头水肿、颅内高压等;
④此外研究发现有增加
股骨头骺部滑出和坏死的
发生率,但危险性相当低。
恶性肿瘤或有潜在肿瘤恶变者、严重
糖尿病患者禁用rhGH。
(2)促生长激素释放激素(GHRH)已知很多GH缺乏属下丘脑性,故应用GHRH可奏效,对GHND有较好疗效,但对
垂体性GH缺乏者无效。一般每天用量8~30ug/kg,每天分早晚1次皮下注射或24h皮下微泵连续注射。
(3)IGF-1治疗生长激素不敏感或抵抗综合征。
①氟羟甲睾酮每天2.5mg/m2,
②氧甲氢龙每天0.1~0.25mg/kg,
③吡唑甲氢龙每日0.05mg/kg,均为
雄激素的衍生物,其合成
代谢作用强,雄激素的作用弱,有加速骨骼成熟和发生
男性化的副作用,故应严密观察骨骼的发育。苯丙酸诺龙已较少应用。
同时伴有性腺轴
功能障碍的GHD患儿骨龄达12岁时可开始用性激素治疗,男性可注射长效
庚酸睾酮25mg,每月一次,每3月增加25mg,直至每月l00mg;女性可用
炔雌醇1~2ug/日,或
妊马雌酮(premarin)自每日0.3mg起酌情逐渐增加,同时需监测骨龄。
预防
对于正常儿童和单纯矮小宝宝,主要做到:
1.定期体检
观察身高
增长速度,1岁内每3个月一次,1岁以后6个月随访一次,2岁后每年身高的长速大于5厘米的宝宝就可以排除矮小情况。
骨龄则一年复查一次。
2.采取正确养护方法
对于单纯矮小的儿童,在养护时应该特别注意以下几点,如保证充足睡眠,加强体格锻炼与户外阳光照射等,以促进其生长。同时要特别注意营养均衡,但不可以因为宝宝身高矮就给宝宝吃大量的补品,因为其中可能含有激素等,可能刺激儿童提早发育成熟,造成矮小。