胸腺瘤是最常见的前
上纵隔原发性
肿瘤,约占成人所有
纵隔肿瘤的20%~40%,它起源于胸腺上皮,但不包括起源于
生殖细胞、
淋巴细胞、神经内分泌细胞及
脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于
前纵隔,附着于
心包,少数发生在
纵隔以外部位,如胸膜、心膈角、
肺实质内、
肺门或颈部。1999年WHO制订了一种胸腺上皮肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法,并根据
上皮细胞形态及
淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类,将胸腺瘤分为A、
AB、B1、B2、B3和C型。C型即
胸腺癌,其细胞
异形性明显,丧失胸腺的特殊结构,与其他器官的癌相似。
胸腺瘤
发病简介
胸腺瘤(thymoma)是最常见的前上
纵隔原发性肿瘤,约占成人所有
纵隔肿瘤的20%~40%,它起源于胸腺上皮,但不包括起源于
生殖细胞、
淋巴细胞、
神经内分泌细胞及
脂肪组织的肿瘤。绝大多数胸腺瘤位于
前纵隔,附着于
心包,与纵隔内
大血管关系密切,少数发生在纵隔以外部位,如胸膜、心膈角、
肺实质内、
肺门或颈部。胸腺瘤生长缓慢,多为良性,包膜完整,但临床上有潜在的
侵袭性,易浸润周围组织和器官。胸腺瘤与
自身免疫紊乱密切相关,常伴有
重症肌无力(mysasthenia gravis,
MG)、各类
粒细胞减少症、
红细胞发育不良、
低丙种球蛋白血症、胶原血管病等副瘤综合征(paraneoplastic syndromes)。国外文献显示胸腺瘤在人群中的年发病率是0.15/10万,
男女比例为1:1,发病高峰年龄在40~50岁。胸腺瘤伴发重症肌无力的发生率约为10%~46%,多在30~40岁。儿童胸腺瘤罕见,但恶性程度更高。胸腺瘤的
发病机制目前尚不清楚。有学者认为患者既往有
放射治疗和
EB病毒感染史可能与胸腺瘤有关。
临床表现
胸腺瘤的临床表现各异。
1、约30%~60%的患者可无症状,仅在偶然的
胸片检查时发现。
2、有症状的患者主要表现为
瘤体侵犯或压迫邻近
纵隔结构所引起的胸部局部症状,包括:
咳嗽、
胸痛、喘鸣、反复发作的
呼吸道感染、
呼吸困难、
吞咽困难、
声音嘶哑、
霍纳综合征、
上腔静脉综合征、
心包填塞、
脊髓受压等症状。
3、全身症状有
发热、体重下降、疲劳、
食欲减退、
盗汗等。
4、胸腺瘤常具有
特异性表现,合并多种副瘤综合征:重症肌无力,最常见;红细胞发育不良;
低丙种球蛋白血症;
多肌炎;
系统性红斑狼疮;
类风湿关节炎;
甲状腺炎等多种疾病。某些研究还发现胸腺瘤患者患第二原发肿瘤的几率增高。
5、胸腺瘤最常见的转移是胸内转移(如胸膜、
心包),可伴
胸水,引起
呼吸困难、
胸痛、胸部不适等症状。胸外和
血行转移少见,转移部位以
骨骼系统最为常见,引起相关的转移症状。
病理分类
胸腺瘤特殊的
形态学特征使它的病理分类标准一直未统一。现行的病理
分类方法有Muller-Hermelink分类法、WHO分类法、Suster和Moran分类法,其中以WHO分类法使用最广泛。WHO分类法将胸腺瘤分为A、AB、B三型:A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成,缺乏核
异型性, 不含典型或肿瘤淋巴细胞;B型由圆形
上皮样细胞组成;AB型为二者的混合表现,与A型类似, 但含有肿瘤淋巴细胞;B型又按照淋巴细胞比例的增加情况进一步分为B1、B2和B3型。同时将所有
胸腺癌分为C型,其表达呈明显
恶性肿瘤细胞学特征,C型又根据各自的
组织分化类型进一步命名,如拟
表皮样癌、
鳞状上皮细胞癌、
淋巴上皮癌、
肉瘤样癌、
透明细胞癌、类基底细胞癌、
黏液表皮样癌、乳头状癌和未分化癌等等。A型和AB型为
良性肿瘤,B1型为低度恶性,B2型为中度恶性,B3型与
胸腺癌均为高度恶性,侵袭性强。
临床分期
胸腺瘤是来源于
胸腺上皮细胞的肿瘤,与其他肿瘤不同,无法完全根据
组织学来确定胸腺瘤的良恶性质,其良恶性需依据有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移来判定。所以目前认为所有的
胸腺瘤均是潜在恶性的,主张将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两种,一般说来30%~40 %的胸腺瘤是侵袭性的。临床上常用Masaoka分期和WHO TNM分期来判断病变的程度和预后。
疾病诊断
1、
临床诊断:根据患者的病史和临床表现,尤其是重症肌无力的患者,要考虑胸腺瘤的可能。
2、
影像学诊断:胸片提供的诊断信息十分有限。胸部增强CT是诊断
胸腺瘤的首选方法,能够显示肿瘤病变范围、有无周围组织浸润和远处转移、估计
肿瘤分期,对胸腺瘤的治疗和预后有重要的指导价值。
MRI也有一定的作用。
PET/CT对胸腺瘤肿瘤的早期诊断和良恶性鉴别具有较高的
准确性,还可以在一定程度上预测胸腺瘤的恶性程度。
1)
穿刺活检诊断:
细针抽吸(
FNA)活检、经
纤维支气管镜或食道镜穿刺活检、超声引导下的纵隔肿瘤穿刺活检、CT引导下经皮穿刺纵隔肿瘤活检等等方法,它们共同的特点是创伤小、操作简单、安全、有效,但这些方法获得的组织少,常无法给出明确的
病理诊断,而且不能确定胸腺瘤、
淋巴瘤和
胸腺增生之间的病理分化。
2)手术诊断:纵膈镜、
胸腔镜、小切口
开胸手术取病理适用于部分复杂的晚期患者。
疾病治疗
1、手术治疗:手术切除是治疗
胸腺瘤最有效的方法。根据肿瘤的大小和外侵程度可以选择胸腔镜、全部或部分经
胸骨正中切口、胸前外侧切口、胸骨扩大切口、联合胸前外侧切口或做“T”型切口。
外科手术病死率低,平均为2.5%(0.7%~4.9%);术后5年、10年
生存率:Ⅰ期是100%、95%,Ⅱ期是91%、81%,Ⅲ期74%、46%,Ⅳ期5年生存率<25%。一项1320 例
多中心研究显示,完整切除是影响胸腺瘤术后生存最重要的预后因素,MasaokaⅢ期和Ⅳ期,完全切除术后的5年生存率是92.9%,次全切除术后是64.4%,未手术是35.6%。胸腺瘤复发常局限在胸腔内,因此局部复发仍可行外科手术,再次手术后5年生存率与未复发的患者相近,再次手术肿瘤完全切除率为62%(45%~71%),10年生存率达53%~72%,肿瘤不能完全切除的患者10年生存率仅为0~11%。因此,胸腺瘤一经诊断,尽可能采取手术治疗,无论肿瘤大小,原则上应完整切除胸腺及整个纵隔内脂肪组织,防止术后复发;对于侵犯心包、肺组织或大血管的病例,宜扩大切除;对于明显外侵或纵隔广泛转移的病例,可行姑息性切除,亦可达到“减瘤”的目的,对不能切除的部分用金属夹标记明确的肿瘤范围,以利
术后放疗。
2、
放射治疗:胸腺瘤对放疗是敏感的,各种组织学类型的肿瘤对放疗的
敏感性差别不大。由于Ⅰ期患者术后
复发率极低,术后放疗对预后无明显作用,故对于肿瘤完全切除的Ⅰ期患者术后不推荐放疗。侵袭性胸腺瘤术后的复发率约为30%,中位复发时间约为3.8年。Ⅱ期患者术后放疗的争论较多,一些学者认为Ⅱ期患者术后放疗是
预防复发的重要措施,但也有不同观点,认为肿瘤完全切除的Ⅱ期患者,术后放疗与否与复发率无明显
相关性,并且认为放疗并不能减少胸膜或心包的种植。对于Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤患者大多数研究结果表明术后
辅助放疗能减少肿瘤局部复发率,延长生存期和提高
生活质量。对于不能手术或局部晚期胸腺瘤患者(Masaoka分期的Ⅲ和Ⅳa期),放疗可使
肿块缩小,从而可能获得手术机会。
3、化疗:胸腺瘤对化疗相对较敏感,但化疗至今仍无统一方案,目前大多采用含
顺铂的
联合化疗方案,但各家报道的疗效差异很大。化疗可以作为Ⅲ、Ⅳ期患者术后的
辅助治疗,也可以术前化疗使肿块缩小从而提高手术切除率,对于晚期不能手术或复发、转移的患者化疗可以作为
姑息治疗。
4、综合治疗:对于Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期胸腺瘤患者多主张采用综合治疗。一系列研究显示,综合治疗(术前化疗、手术、术后化疗或放疗)能提高Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期患者病灶切除率,延长生存期。
疾病预后
胸腺瘤患者的生存期差异很大。
肿瘤分期是决定肿瘤复发及患者生存期的最重要的独立预后因素,不同分期患者5年生存率不同。肿瘤能否完全切除是影响预后的另一重要因素。胸腺瘤的组织学分型也与患者预后有很大关系,WHO分类中,A型和AB型预后最好,C型最差,资料显示A、A B、B1、B2型10年生存率接近100%,B3型为80%左右,而C型则仅有30%左右。晚期胸腺瘤患者的生存期主要由有效的综合治疗方法决定。副瘤综合征也与患者预后有关, 红细胞发育不良、低丙种球蛋白血症和系统性红斑狼疮是影响患者预后的不良因素,而重症肌无力不会对胸腺瘤患者生存期产生
负面影响。
胸腺癌
1999年WHO制订了一种胸腺上皮
肿瘤分类法。它采用了Muller-Hemelink分类法,并根据
上皮细胞形态及
淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类,将胸腺瘤分为A、
AB、B1、B2、B3和C型。C型即
胸腺癌,其细胞
异形性明显,丧失胸腺的特殊结构,与其他器官的癌相似。WHO(2004)分类又将胸
腺癌分为
鳞状细胞癌、基底样癌、粘液样癌、淋巴上皮瘤样癌、
透明细胞癌、腺癌、
未分化癌等。另外胸腺的神经内分泌癌也属于原发于胸腺的一大类
恶性上皮肿瘤,其中典型
类癌和不典型类癌属于分化好的分类,
小细胞癌和
大细胞癌神经内分泌癌则归为分化差的类癌。所以胸腺癌的诊断依赖于
病理学检查。
胸腺癌无论在发病、临床表现、诊断、治疗还是
预后等各方面,都与
胸腺瘤(尤其是恶性胸腺瘤)极为相似。但两者相比,它也有自身的特点:
2)更易于侵及周围
组织器官和胸膜种植,更易于复发、
淋巴结转移和远处转移
5)预后差
手术治疗也是
胸腺癌的首选治疗,手术、
放疗和
化疗相互结合的
综合治疗对于胸腺癌来说更需要。
胸腺癌的病理类型是公认的影响预后的一个因素。