(2)中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。此外,临床上
弓形虫脑病也比较常见, 多数患者发生弓形体性
脑炎。
艾滋病也称为
获得性免疫缺陷综合征,是
人类免疫缺陷病毒-1感染所致。10%-27%的艾滋病患者出现神经综合征,
HIV感染CNS可引起
无菌性脑膜炎、亚急性
脑炎和空泡性
脊髓病。本病主要为性接触感染,欧美以同性恋或
异性恋为主,吸毒者通过共用针头静脉注射感染,输血和输注血液制品也是重要传播途径,母婴
垂直传播也可感染。日常生活接触不能感染本病。
艾滋病神经综合征可为首发症状出现,临床根据起病较慢、病程长短、病毒侵及神经系统部位、伴其他病原体感染等,分为以下叁类。
(1)HIV无急性
原发性神经系统感染:初期无症状或首发症状是神经系统表现,包括:
①AIDS
痴呆综合征:是
皮质下痴呆,隐袭进展,见于约20%的AIDS患者;早期出现淡漠、回避社交、
性欲降低、思维减慢、
注意力不集中和健忘等,可见抑郁或躁狂、运动迟缓、下肢无力、
共济失调和
帕金森综合征等,晚期出现严重痴呆、
无动性缄默、运动不能、
截瘫和
尿失禁等;CT或
MRI可见皮质萎缩、
脑室扩张和白质改变等;
③慢性进展性
脊髓病:学髓后索、侧索病变明显,可见
脊髓白质空泡样
变性(空泡样脊髓病),表现进行应
痉挛性截瘫,伴
深感觉障碍、
感觉性共济失调和痴呆,多在数周至数月完全依赖轮椅,少数在数年内正无痛性进展;颇似
亚急性联合变性,
原位杂交或HIV
分离培养可证实;
2、机会性
中枢神经系统感染 自广泛应用
抗逆转录病毒药物以来,AIDS患者各种机会性感染发病率降低或病情减轻。
①
脑弓形体病:是AIDS无常见的
机会性感染,广泛应用抗弓形体药如
甲氧苄啶-
新诺明后已减少;病情缓慢进展,出现发热、
意识模糊状态和局灶性或多灶性脑病症状体征,如
脑神经麻痹或轻
偏瘫、癫痫发作、头痛和
脑膜刺激征等;
MRI可发现
基底节-或多处大块病灶,有环形增强;PCR可检出弓形体DNA,确诊有赖于脑活检;
3、
继发性中枢神经系统肿瘤 AIDS无细胞
免疫功能破坏使肿瘤易感性增加,常见
原发性淋巴瘤,发生率为0.6%-3%;与
弓形体病不易区分,表现
意识模糊、头痛、
脑神经麻痹、轻
偏瘫、
失语和癫痫发作等;
脑脊液蛋白增高,单个核细胞轻度增多,糖含量可降低。MSI可见单或多发增强病灶。
Kaposi肉瘤罕见。
病原体HIV是一种
逆转录病毒,是有包膜的
RNA病毒,含RNA依赖的
DNA聚合酶(逆转录酶)。有两种亚型,HIV-1能引起
免疫缺陷和AIDS,呈世界性分布。HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及性伴中发生,很少引起免疫缺陷的AIDS。本病高危人群包括同性恋、杂乱性交及异性性接触、药瘾、
血友病、多次输血和
HIV感染者的婴儿。
病毒与细胞表面
CD4受体结合,破坏CD4+
淋巴细胞,引起机体严重
细胞免疫缺陷,病毒藉
胞饮或融合作用进入细胞内,
细胞膜通过透性改变,发生溶解坏死,使
辅助性T细胞减少和细胞
免疫功能受损,导致真菌、病毒、寄生虫等病原
机会性感染,淋巴瘤
发病率明显增加,
肺孢子虫Carinii导致
Kaposi肉瘤。HIV不仅是引起
免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒,也是危险的嗜神经病毒,
尸检发现90%的艾滋病患者可见神经系统病变。病毒通常不直接损害
神经组织,可通过持续性胞内感染和免疫
介导的间接损伤、受染的单个核
细胞核巨噬细胞释放
细胞因子、兴奋毒性氨基酸、胞内
钙超载、自由基、脂质炎性介质(
花生四烯酸和
血小板活化因子)、HIV
基因产物如膜
糖蛋白GP120的间接
细胞毒性等引起组织
炎症损害。促使
HIV感染后疾病发作因素包括HIV无生物学变异、强毒力病毒株、
宿主免疫机制与伴随感染相互作用,伴随感染包括巨细胞病毒、人类
单纯疱疹病毒、乙型和
丙型肝炎病毒、人类嗜
T淋巴细胞病毒-1型(HTLV-1)等。
病理:HIV
脑炎病理特征是
多核巨细胞形成多数
神经胶质小结,遍布大脑白质、皮质和
基底节,以及
小脑、
脑干和
脊髓。死亡病例多见
半卵圆中心弥漫性髓磷脂苍白和神经胶质增生。成人
艾滋病常见空泡性脊髓病,胸髓后索、侧索明显白质空泡形成。全身HIV感染引起
免疫抑制,导致
单纯疱疹病毒性脑炎、
进行性多灶性白质脑病、
新型隐球菌脑膜脑炎、弓形体病和
中枢神经系统原发淋巴瘤等相应病理表现。
根据病情应进行皮肤、
淋巴结、骨髓及
胸膜活检、病毒和真菌
血培养等检查,以排除
机会性感染和肿瘤。CSF病原学检查有助于确诊
CMV感染、
弓形体病或PML,但阴性结果不能排除。无症状
HIV感染陈有CSF异常,须严格除外其他疾病方可确诊。患者可出现EEG局灶性异常。CT和MRI可识别弥漫性脑损害病灶。肿瘤与感染的鉴别可通过MRS和铊-SPECT。
艾滋病神经综合征可根据患者流行病学资料、临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定,CT显示进行性
脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆诊断,更诊有赖于脑活检、HIV抗元及
抗体检测,可行立体定向脑活检,
ELISA法测定p24核心抗原。钆-增强MZI可检查
脊髓病,CSF检查可帮助诊断脊髓病、
周围神经病,
肌电图和
神经传导速度可诊断周围神经病和肌病,必要时辅以肌肉和
神经组织活检。
艾滋病患儿须与先天性免疫缺陷鉴别,前者常见
腮腺炎及血清IgA增高,后者少见,病史和HIV抗体有助于鉴别。成人须与应用激素、血液或组织细胞
恶性肿瘤等引起
获得性免疫缺陷区别。病程稳定进展或因伴发
机会性感染急剧恶化,半数
AIDS病人可在1-3年内死亡。
(3)
蛋白酶抑制剂:如安泼那韦、印地那韦、
奈非那韦、
利托那韦和沙奎那韦等。主张高效抗逆转录病毒疗法治疗,患者
外周血CD4细胞≤350×106/L时开始治疗,采用“
鸡尾酒疗法”,各类药物通过合适的组配合用以增强药效。例如,两种NRTI与一种NNRTI组合、两种NRTI与一种PI组合等。由于抗HIV药物抗病毒能力、
依从性、
耐药性和毒性,药物不能将病毒完全从体内清除,最近有学者主张采用间断疗法。
大部分组成
鸡尾酒疗法的药物已经国产化,如
去羟肌苷、
司他夫定和奈韦拉平等,可以组成四中鸡尾酒处方,药品服用已大幅度降低。药物副作用不同,
核苷类可引起致命性
乳酸酸中毒,伴肝脏脂
变性;非核苷类可伴皮疹;
蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血
转氨酶水平增高。治疗HIV药物的神经副作用包括肌病(
齐多夫定)、
神经病(司机她们夫定、地拉夫定、
扎西他宾),
感觉异常(
利托那韦、安泼那部分韦)及梦魇和幻觉(依非韦伦)等。治疗
机会性感染药物,如脑弓形病用
乙胺嘧啶和
磺胺嘧啶,
单纯疱疹病毒感染用
阿昔洛韦,
真菌感染用
两性霉素B。巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛早期可用
更昔洛韦及叁环类抗抑郁药如
阿米替林等治疗。
艾滋病引起神经系统病变的发生率很高,在
尸检中发现75~90%的患者有神经系统损害,临床上60%的患者有神经系统症状,且10~20%的患者为首发临床表现。