IgA
肾炎(IgA glomerulonephritis)是以反复发作性肉眼或
镜下血尿,
肾小球系膜细胞增生,基质增多,伴广泛IgA沉积为特点的
原发性肾小球疾病。 1968年Berger首先描述本病,故又称
Berger病。此外,又被称为IgA-IgG系膜沉积性肾炎和
IgA系膜性肾炎等。
IgA肾病也可解释为
肾活检免疫荧光检查肾小球系膜区有大量
颗粒状IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病。
诊断
治疗措施
迄今为止,本病尚无满意的治疗方案。对本病伴有进行性
肾功能减退者使用
肾上腺皮质激素伴或不伴
免疫抑制剂的结果并不一致。最近的资料提示对
蛋白尿超过1g/d者,施以隔日用药的
肾上腺皮质激素对蛋白尿的改善有益。对有IgA沉积的微小病变肾病则有可能缓解
蛋白尿。合并使用
环磷酰胺、
潘生丁和华福林可减轻蛋白尿而对
肾小球滤过率无影响;合并使用
环孢素A也可减少蛋白尿,然也降低肌酐清除率。
苯妥英钠、抗
血小板药物、色
苷酸二钠、二
苯基海因等药物的疗效不肯定。虽有报导
尿激酶可有保护
肾小球滤过率的作用,但远不能定论。反复发作
扁桃体炎者,扁桃体切除可能是有益的;抗生素预防和治疗感染对一些以
急性肾炎综合征和
急性肾衰为表现者可能有帮助。一个较小系列观察发现使用
鱼油制剂具有减少
蛋白尿和增加
肾小球滤过率的作用。严重IgA肾病(
肾小球滤过率每月下降2~4ml/min)使用大剂量免疫球蛋白
静脉滴入期间,可停止肾小球滤过率下降,改善血尿和
蛋白尿,可是停药后常复发。对有高血压和重度
蛋白尿的病例,使用
转换酶抑制剂可减慢
肾小球滤过率下降速率和减少蛋白尿,所以在重症IgA肾病中,转换酶抑制剂是首选
降压药。对血压正常者转换抑制剂能否有效尚不清楚。
终末期IgA肾病者接受
肾移植后,移植肾很快发生系膜区IgA沉积;若供肾者有亚临床IgA肾病,植入非IgA肾病尿毒症者后,供肾系膜区IgA沉积物常迅速消失。移植肾伴复发性IgA肾病并不必然发生进行性肾衰,然而肾移植后所施免疫抑制治疗,包括环孢素A也并不能阻止其发展。对
尸体肾移植而言、1年和3年移植肾存活率可达87%和77%,然而个别有抗HLA抗原的IgA抗体的IgA肾移植者,2年移植肾存活率可达100%,有理由认为这些抗HLA抗原的抗体对增加移植肾存活率起了有益的作用。
发病机理
本病发病机理并未阐明。由于本病病人皮肤和肝脏中都能检测到IgA沉积,提示为系统性疾病。由于在
肾小球系膜区和
毛细血管均可有颗粒状IgA和C3沉积,提示其免疫复合物性发病机理。现时的研究围绕着抗原通过粘膜的能力、粘膜屏障是否存在缺陷;IgA结构是否有缺陷和
免疫调节功能是否有缺陷等方面展开。早年的研究曾提示本病所沉积的IgA可能是粘膜源性的。然而近年的研究使用了高度
专一性的技术,证实本病所沉积的是IgA1,主要是系统源性的,主要由骨髓和
淋巴系统所产生;粘膜源性的IgA2则主要见于肝源性肾小球硬化症中的IgA沉积中。在本病病人循环中也可见到总IgA1和含IgA1的
免疫复合物增高,骨髓中产生IgA1的
浆细胞增多并形成
多聚体为主。在本病的肾组织中可发现存在J链,故提示沉积的IgA是多聚体;而分泌块则十分罕见。尽管如此,现有资料尚不能最终确定本病的IgA沉积物的来源。众多的抗原,包括多种
病毒和多种食物的抗原可在本病病人的系膜区中被检出,并常常伴有IgA1沉积。这些抗原的抗体也属IgA1。由于这些抗体也可存在
于正常人的循环中,上述抗原并无专一性或特征性。
有证据提示本病存在免疫调节异常。本病的含IgA1循环免疫复合物中,发现有多聚的IgA1类风湿因子;抗α
重链Fab片断的
IgG抗体增多而
IgM抗体减少。有趣的是
HIV感染者也存在类似的抗
免疫球蛋白模式,却不发生肾脏IgA沉积。这证明单单这些循环的
自身抗体存在,并不是系膜IgA沉积的原因。此外还发现了二种抗
内皮细胞的自身抗体(属IgG)。本病肾组织中常有C3沉积,提示激活了
补体旁路途径。然而IgA本身无激活补体的能力,IgA
免疫复合物虽可激活补体旁路途径,但它结合补体和C3b的能力很弱。通常认为在肾脏发生
补体激活和形成膜攻击复合物,需有IgG-IgA复合物,但是本病肾组织中有IgA和C3沉积而没有IgG或IgM沉积却很常见。因此,本病
补体激活的机制尚不清楚。
细胞免疫也参与了
发病机制。已发现本病可有T
辅助细胞(
CD4)增加和T
抑制细胞(CD8)减少;具有转换IgM合成为IgA合成的Ta4细胞增加,与之有关的Sa1
等位基因的频度也增加;引起IgA同型转换的
TGFβ、促进产生IgA的
B淋巴细胞分化的
IL-5和介导IgA产生的IL-4形成均有增加。虽然T细胞和B细胞均参与了增加IgA合成的过程,但IgA合成增多并不是系膜区IgA沉积的原因,因为在IgA
多发性骨髓瘤病人中罕见有组织IgA沉积。因此,结构-免疫学/理化异常才可能是系膜IgA沉积的原因。
本病病人血清和系膜中可检出抗
牛血清白蛋白多克隆基因型抗体,其
滴度与
血尿相关。最近,有人用从病人
肾皮质和肾小球中获得的IgA得到了5种单克隆抗基因抗体,它们与病人血清或浆细胞反应差,而与其肾脏组织有很高的反应率,提示肾脏的沉积是与这些多克隆
IgA抗体的异常性质有关。此外,在本病病人中发现有β1,3-
半乳糖转移酶缺陷,改变了IgA1或含IgA1的复合物
清除率,导致IgA1在系膜区沉积。
综上所述,
抗原的沉积,伴或不伴细胞介导的
免疫应答,IgA复合物形成速度和具有IgA
Fc受体的系
膜细胞或嗜
中性粒细胞的清除效率参与了整个发病机制,而
细胞因子和
生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的机制。
病理改变
本病的典型病理表现在光镜下常见系膜
细胞增生、基质增多,常呈局灶节段性分布。轻微者则只有轻微系膜增生,亦可呈弥漫增生(常有局灶节段性加重)。约20%病例可出现
新月体,通常不超过30%
肾小球。若
新月体超过50%肾小球,则为急进性
IgA肾病。免疫
荧光镜下,可见在
肾小球系膜中呈弥漫分布的颗粒或团块状IgA沉积物(主要是IgA1)。约60%~90%的病例伴C3和
IgG沉积,但强度较弱。
IgM沉积则报导不一。IgA轻链以λ为主,有
J链,无分泌块。通常无C1q和C3沉积。电镜下几乎都可见到细小均一的
颗粒状电子致密物,分布于系膜区;若在上皮下或内皮下出现,则常病情严重。
上皮细胞足突常正常。进行性病例可见
球囊基底膜变形、裂解;
肾小球基底膜“溶解”。
世界卫生组织接受的分型标准附于文后。
流行病学
世界各地报导的发病率有很大差别,似以西
太平洋地区为最高。日本报导占活检证实的
肾小球疾病的50%,而欧洲约为10%~30%,
美国则不到2%。我国各地报导也不尽相同,约在20%~30%左右。这种差别显然也受到各地肾活检指征和尿液普查的影响,例如英国一般报导在5%左右,然而
苏格兰地区,一组无症状血尿活检中则达到37%。本病以男性为多见,
男女比例约为2∶1。种族间存在着差别,例如
美国新墨西哥地区印第安人中占35%,黑人中却十分罕见。虽然发现黑人中IgA2m(1)明显低于白人,但未能证明这与发病率低有肯定关系。自1978年以来,有一些报导提示本病有家族中高发倾向,提示至少在某些IgA肾病病人中存在着基因的
易感性。HLA分析发现与Bw35和DR4有关。最近的一组因IgA引起的终末期
肾衰中的分析提示B27和DR1频度增高而DR2频度下降。
临床表现
典型病例常在
上呼吸道感染后数小时至2天内出现
肉眼血尿,通常持续数小时至数天,个别可达1周。这类病人约占总数的40%~50%,儿童中略高。个别可有严重的腰痛和
腹疼,可能与肠道IgA
血管炎有关。本病另一常见表现为
无症状血尿和/或
蛋白尿,约占总数的30%~40%。其中20%~25%病例在病程中可发生1次或数次肉眼血尿。
肾病综合征可见于5%~20%的病人中,以儿童和青年病例为多,常属
弥漫性增生型伴或不伴
肾小球硬化。此外,有时
系膜IgA沉积为主的现象也可以出现在以
足突融合为特征的
微小病变肾病中。
约不到10%患者可呈
急性肾功能衰竭表现,通常能自行缓解。其中20%~25%则可能需要透析,多因患有
新月体肾炎。在病程活动期有氮质潴留者并不少见,约占25%。起病时即有
高血压约占10%,然在30岁以后起病者中显著增多;随病程延长,
伴高血压者超过40%。
发病前兆
1.尿变色:尿呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如
淘米水时,立即就诊。2.小便泡沫多,长久不消失:说明尿液中排泄的
蛋白质较多。
3.
尿量过多或过少:正常人尿量平均为每天1500毫升左右,每天4-8次。如果没有
发热、大量出汗、大量饮水等,小便量出现骤减或陡然增多时,就要到医院检查了,看看是不是肾脏病变。
4.
夜尿:正常人在60岁以内,一般不应该有经常夜尿,如果年轻人夜尿增加,很可能是肾脏功能不良的早期表现。
5.水肿:早晨起床后
眼皮或脸部水肿,午后消退,劳累后加重,休息后减轻。严重水肿会出现在双
脚踝内侧、双下肢、
腰骶部等。
6.腰痛:无明确原因的腰背酸痛,应检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等。
7.男性可能有
功能性障碍方面的表现(
遗精、滑精、
不孕)。
辅助检查
镜下血尿者,
尿红细胞以畸形者为主。约50%患者血清IgA增高,但与病情活动无关。血清IgA中λ
轻链浓度增高。尿
免疫球蛋白测定无特殊意义。血
补体成分大多正常。某些补体成分或因子可能减少,主要见于有家族高发倾向病人中,但不具有诊断价值。约半数病人IgA-
纤维连接蛋白聚集物测定值可有
一过性增高,虽然有助于与其他
肾病鉴别,但其与本病活动无关,故并无诊断价值。10%~15%病人可有IgA
循环免疫复合物增高,32%病人有IgA
类风湿因子水平增高。多项免疫学指标,包括病毒和食物
抗原、抗体、
T细胞亚群、
HLA位点抗原等测定结果可有改变,但均无诊断价值。50%病人前臂掌侧皮肤活检中可见
毛细血管内有IgA和
C3等沉积。
预后
本病可有
自发缓解,约占4%~20%。每年约有1%~2%病例进入终末期肾衰。
寿命表统计分析显示10年肾
存活率为80%~90%。估计最终发展成尿毒症者约35%左右。其余为持续的血尿或
蛋白尿。提示
预后不良的因素有:起病时即有肾功能不全、
蛋白尿超过1.5g/d、高血压和无肉眼血尿;肾活检有
肾小球硬化、
间质纤维化、
肾小球毛细血管被侵犯、弥漫增生和弥漫
新月体形成等。
饮食疗法
1.蛋白质的供给。慢性肾炎的饮食治疗应根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量,如果病程长、肾功损害不严重者,食物中的蛋白质则不必严格限制,但每天不宜超过每公斤体重1克,
优质蛋白质要达到50%以上。
2.由于部分病人限制了蛋白质,其热能的供给要以
碳水化合物和脂肪做为主要来源,能量供给视
劳动强度而定。休息者,成人每日可供给126千焦耳~147千焦耳(30千卡~35千卡)/公斤体重。并要满足病人活动的需要。
3.控制钠盐的摄入。严重水肿及高血压时,钠盐的量要控制在2克/日以下,甚至给予无盐饮食,一般以低盐为宜。
中医茶疗法
几千年来,通过各种
茶疗实践,人们逐步了解到茶具备的27种药用功效:补肾、利尿、安神除烦、少寐、明目、清头目、下气、消食、醒酒、去腻、
清热解毒、止渴生津、祛痰、治痢、、通便、祛风解表、益气力、坚齿、疗肌、减肥、降血脂、降血压、强心、补血、抗衰老、抗癌、抗辐射。
日常生活中以茶为饮品除预防和改善治疗
肾炎外还能调节人体机理平衡,消炎抗菌,增强人体
抵抗力,极大的降低了由肾炎引起的一系列
并发症。这类
中草药茶主要有黄芪、
金银花、虫草等。
保健
慢性肾炎的
食物选择: 1.要给予充足的维生素,尤其要补充维生素c,因为长期慢性肾炎的患者可有
贫血,补充维生素c能增加铁的吸收,所以应食用
西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大
枣、
西瓜、
心里美萝卜、黄瓜、西瓜、
柑桔、
猕猴桃和天然果汁等食品。
2.食欲差者可补充维生素c制剂;同时应多补充维生素b和
叶酸丰富的食物,如动物的内脏,绿叶蔬菜等食品,有助于纠正贫血。
高血钾时要忌食含钾高的食物,要慎重选用蔬菜和水果。慢性肾炎的病人要忌食糖类饮料和刺激性食品。
3、
多食有利尿消肿作用的食物有:
鲤鱼、
鲫鱼、
羊奶、西瓜、
冬瓜、
绿豆、
赤小豆等。
西瓜皮煮水,其利尿效果较好。
发病率
世界各地报导的发病率有很大差别,似以西
太平洋地区为最高。日本报导占活检证实的肾小球疾病的50%,而欧洲约为10%~30%,
美国则不到2%。我国各地报导也不尽相同,约在20%~30%左右。这种差别显然也受到各地肾活检指征和尿液普查的影响,例如英国一般报导在5%左右,然而
苏格兰地区,一组无症状血尿活检中则达到37%。本病以男性为多见,男女比例约为2∶1。种族间存在着差别,例如美国
新墨西哥地区印弟安人中占35%,黑人中却十分罕见。虽然发现黑人中IgA2m(1)明显低于白人,但未能证明这与发病率低有肯定关系。自1978年以来,有一些报导提示本病有家族中高发倾向,提示至少在某些IgA肾病病人中存在着基因的易感性。HLA分析发现与Bw35和DR4有关。最近的一组因IgA引起的终末期肾衰中的分析提示B27和DR1频度增高而DR2频度下降。
相关研究
日本
福冈大学医学院第二病理室的Satoshi Hisano医学博士为阐明
链球菌感染后
急性肾小球肾炎(PSAGN)和IgA肾炎(IgAGN)之间的临床病理学差别,应用
免疫组化比较了14例PSAGN儿童和20例
组织学上与PSAGN相似的IgA肾炎患儿,观察肾小球内的浸润细胞数。
应用针对T
细胞标记(
CD3和
CD45RO)、B细胞标记(
CD20)、
中性粒细胞标记(CD15)、巨噬细胞标记(CD68)、四种巨噬细胞亚群(早期、
急性期、慢性期和成熟炎症巨噬细胞标记)和
增殖细胞核抗原(PCNA)的
单克隆抗体,进行患者肾脏组织免疫组化研究。
按照从检测到
尿蛋白到肾活检的时间,34例患者分成3组。肾小球内免疫阳性细胞以每个肾小球内细胞数目表示。
PSAGN患者肾小球内CD15、CD68和巨噬细胞亚群阳性细胞数比IgAGN患者多。在PSAGN组织中,随时间推移,肾小球内浸润巨噬细胞逐渐减少,而IgAGN中的巨噬细胞数在各期保持恒定。在IgAGN,单纯急性期炎症巨噬细胞的肾小球内浸润明显。IgAGN患者肾小球内增殖巨噬细胞(PCNA阳性+CD68阳性)的数量和增殖巨噬细胞/总巨噬细胞的比例比PSAGN患者中的数值大。
随访中所有PSAGN患者
尿液检查正常,而IgAGN中18例持续尿检异常。
他总结认为,浸润巨噬细胞的成熟和增殖巨噬细胞的数量的差别与PSAGN和IgAGN患儿的临床病理特征差别有关。
能否生育
一、有大量
蛋白尿者亦不宜妊娠。妊娠可促使
血浆白蛋白下降,导致严重水肿,
血容量增加,使血压升高,可导致
心力衰竭。
二、肾炎活动期妇女不宜生育。因为肾炎活动期,即尿中除蛋白外,还有较多的
红细胞、
白细胞、
管型,检验可见血中
补体C3降低,表示病情不稳定,
免疫反应还很活跃,此时妊娠如火上浇油,促使病情恶化。
三、有
慢性肾功能不全者不宜生育。
肾功能不全的妇女妊娠后,肾脏可能会不堪重负发生
肾衰竭、产生
尿毒症,危及生命。
四、血压高于150/100
毫米汞柱者不宜生育。这种病人妊娠易发生
妊娠高血压综合征,可引起
高血压性脑病、
子痫、死胎,也可引起
心力衰竭、急性肾功能衰竭,
产后大出血的
发生率也很高。